Capítulo 2
La deficiencia auditiva
Carlos Cenjor Español
M.ª Mar Zorita Díaz
M.ª Teresa Martín Sastre
En este capítulo se tratarán
aspectos relacionados con la deficiencia auditiva y sus efectos en las personas
sordociegas. En primer lugar, se explica la anatomía del oído para pasar a
analizar el proceso de la audición. Se muestran, en segundo lugar, las pruebas
audiométricas diagnósticas que se utilizan en la actualidad para determinar la
presencia de cualquier patología, su pronóstico y la posible respuesta médica.
Para acercarnos más a la cuestión, en tercer lugar, se analizan los tipos de
pérdida auditiva así como sus consecuencias para las personas sordociegas.
Cuando la pérdida auditiva no tiene solución médico-quirúrgica existe la posibilidad
de usar ayudas técnicas auditivas que faciliten la recepción de los sonidos en
las personas sordociegas. Por ello, en cuarto lugar, se hace una revisión de
las ayudas utilizadas en este momento: audífonos, implantes, emisoras de FM...
Por último, se hace referencia a los programas de rehabilitación que se llevan
a cabo con el objetivo de que la persona sordociega obtenga el máximo
rendimiento de sus restos auditivos funcionales, así como los programas de
adquisición del lenguaje oral.
1. Anatomía y fisiología del oído
El oído es uno de los sistemas
que permiten la relación del ser humano con el medio ambiente. Es tal su
importancia en los primeros años de la vida, cuando la plasticidad neural está
en pleno desarrollo, que si no existe una suficiente entrada de información no
se desarrollará el lenguaje oral, o bien se desarrollará de manera poco
funcional para ser utilizado como herramienta de comunicación y conocimiento de
la persona.
Además, en el oído se encuentran
los receptores del sistema vestibular, principal responsable, aunque no único,
del mantenimiento del equilibrio dinámico y de la posición cefálica.
El oído comienza su desarrollo
alrededor de la 21.ª semana desde la génesis del
embrión. Cuando nacemos tenemos ya un sistema anatómicamente desarrollado como
órgano receptor, siendo los dos primeros años de vida fundamentales para el
desarrollo de la capacidad de adquisición y procesamiento de la información por
parte del sistema nervioso central.
Anatómicamente podemos
distinguir tres partes: oído externo,
oído medio y oído interno, todos ellos con orígenes embrionarios, cometidos y
fisiología diferentes.
·
Oído
externo: Actúa de pantalla y canalización de los estímulos
sonoros. Tiene en su interior las glándulas ceruminosas que producen cerumen
para la limpieza del mismo.
Lo
componen:
- Pabellón auricular: Actúa como pantalla de captación de sonidos.
Está formado por 4/5 partes cartilaginosas y una con tejido conectivo (lóbulo),
todo ello tapizado por piel.
- Conducto auditivo externo (CAE): Integrado en el hueso temporal.
Está formado por 2/3 partes cartilaginosas y la porción interna ósea, llegando
hasta la membrana timpánica, que en su capa externa está tapizada por la misma
piel que el conducto auditivo externo.
- Membrana timpánica: Auténtica frontera entre el oído externo y el
oído medio, con tres capas: una capa epitelial, prolongación de la piel del
CAE; una capa fibrosa, que da rigidez a las 4/5 partes inferiores, y una capa
interna mucosa, que se continuará con el tapizado mucoso del oído medio que, a
su vez, es de las mismas características que el que recubre el tracto
respiratorio superior. El tímpano transforma las
ondas sonoras en vibración mecánica.
·
Oído
medio: Conduce y amplifica las vibraciones de la membrana
timpánica.
Lo
componen:
- Cavidades timpanomastoideas: Aireadas, tapizadas
de mucosa respiratoria y en contacto con la trompa de Eustaquio que ayudará a
mantener el equilibrio de presiones entre el oído externo y el oído medio.
- Cadena de huesecillos: Está compuesta por el martillo, el yunque y el
estribo. La unión de estos huesos configura una palanca de segundo grado cuya
función es la de incrementar los estímulos o la de dificultarlos si se produce
una rigidez fisiológica, como protección del oído interno.
·
Oído
interno: Es el responsable de
recoger y transformar la señal mecánica en señal eléctrica mediante la
estimulación de las células ciliadas, estímulo que, a través del nervio
auditivo y a través del sistema nervioso central (SNC), llega a la corteza
cerebral, donde la percepción auditiva se hace consciente.
Está
localizado dentro de la denominada cápsula laberíntica, hueso muy duro e
inextensible que aloja a las células neurales del oído y del sistema
vestibular. Esta cápsula laberíntica constituye el «laberinto óseo»: caracol,
vestíbulo y conductos semicirculares; en su interior, una serie de membranas
constituyen el laberinto membranoso, organizan la circulación de los líquidos
laberínticos (perilinfa y endolinfa) y los orgánulos que alojan las células
sensoriales de la audición y el equilibrio:
- En el caracol las membranas basilar y de Reisner, que crean las
escalas timpánica (ventana oval) y vestibular (ventana redonda), y en la zona
central la membrana tectoria, donde tendremos las células ciliadas.
- En el vestíbulo se encuentran el utrículo y el sáculo, responsables
de la percepción estática de la situación de la cabeza.
- Los conductos semicirculares membranosos con las crestas ampulares,
donde tendremos la percepción del equilibrio dinámico.
Entre el caracol membranoso y
óseo circula la perilinfa, y en la zona central membranosa la endolinfa. Estos
líquidos tienen características iónicas diferentes, lo que favorece la creación
del estímulo eléctrico auditivo.
El estímulo que reciben las células se transmite a
través del Sistema Nervioso Central (SNC) por el nervio auditivo (VIII par
craneal) hasta la corteza cerebral a nivel del lóbulo temporal.
1.2.
El
proceso de la audición
Inicialmente, es necesario que se produzcan las
ondas sonoras que constituyen una energía mecánica. Esta energía será
canalizada por el pabellón auricular hacia el conducto auditivo externo (CAE).
Las ondas sonoras chocan con la membrana del tímpano, haciéndola vibrar y
provocando el movimiento en la cadena de huesecillos.
En el oído medio esta energía se transmite con un efecto de
amplificación mecánica a través de dos mecanismos:
·
Diferencia de superficie entre la membrana
timpánica y la oval (12:1 aproximadamente).
·
Efecto amplificador
de la palanca de 2.º grado que constituye la cadena
osicular. De tal manera que un estímulo «x» que llega a la membrana timpánica,
puede llegar entre 13 y 17 veces más potente al oído interno.
Para que el sistema
amplificador del oído medio funcione correctamente es necesaria su integridad y
que exista una presión atmosférica similar a ambos lados de la membrana
timpánica, es decir, tanto en el oído medio como en el externo.
En el caso de que un
estímulo pudiera dañar al oído interno, existe un mecanismo protector en el
oído medio que consigue la disminución de la intensidad del estímulo sonoro
mediante la rigidez de la cadena de huesecillos.
Las ondas provocadas por
la cadena de huesecillos movilizan los líquidos del oído interno que estimulan las
células ciliadas localizadas en el interior de la cóclea (órgano de Corti)
produciendo la transformación de energía mecánica en energía eléctrica.
Posteriormente, el
estímulo se transmite a través del VIII par craneal hasta la región
temporooccipital de la corteza cerebral donde se generará la memoria auditiva.
Esta energía sonora, desde antes del nacimiento, va
favoreciendo el desarrollo de la vía auditiva, generando una memoria auditiva
que permitirá iniciar el proceso del lenguaje, basado en la repetición de los
sonidos recibidos.
Esta plasticidad es mayor cuanto
menor es la mielinización de la vía neural, y a partir de los 6 años gran parte
de la misma está ya mielinizada, esto explica que el pronóstico de las personas
que rehabilitan su audición en las edades más tempranas sea mejor.
El concepto de plasticidad
neural podemos entenderlo como la capacidad de aprendizaje, desde los estímulos
recibidos (en este caso sonoros), por parte de nuestro cerebro. Este
aprendizaje estimula el área de la memoria auditiva en la que nos basaremos
para la creación del lenguaje.
Durante toda la vida
tenemos capacidad de aprendizaje, pero esta disminuye con el paso del tiempo,
siendo máxima en los dos primeros años de la vida, de ahí la importancia del
diagnóstico y la estimulación precoz.
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2. Exploración auditiva. Pruebas diagnósticas
Antes de describir las diferentes pruebas diagnósticas
debemos aclarar una serie de conceptos referidos a aquellas cualidades o
parámetros que permiten diferenciar un sonido de otro. Estas cualidades son intensidad, timbre, duración y tono.
·
Intensidad:
La intensidad del estímulo auditivo se mide en decibelios (dB o dbs). Si
tenemos en cuenta que el «umbral» es el punto a partir del cual una persona
empieza a ser consciente de una sensación, podemos definir el «umbral auditivo»
como la intensidad mínima que necesita una persona para empezar a oír, y el
«umbral de dolor» como la intensidad máxima que es capaz de soportar su oído.
Entre estas dos intensidades se encuentra el umbral de confort, desde donde
tendremos la sensación más cómoda y agradable de estimulación sonora.
·
Timbre:
Esta cualidad nos va a permitir identificar dos fuentes sonoras diferentes.
·
Duración:
Permite diferenciar entre un sonido corto y un sonido largo cuando el resto de
sus cualidades o parámetros son idénticos.
·
Tono:
Permite la distinción entre un sonido grave y otro agudo. Las frecuencias
agudas nos permiten mejorar la discriminación de los fonemas del habla, y las
frecuencias graves permiten captar los parámetros esenciales del habla como
ritmo y entonación.
El oído humano percibe aquellos sonidos cuyas
frecuencias se encuentran entre 20 y 20.000 vibraciones por segundo
(frecuencias audibles). La frecuencia se mide en ciclos por segundo y se
expresa en hercios (Hz). El rango de frecuencias conversacionales de la voz
humana está entre 250 y 3.000 Hz, si bien algunos fonemas se encuentran
situados entre los 4.000 y los 8.000 Hz.
Existen numerosas pruebas destinadas a saber cuánto
y cómo oímos. Estas pruebas se clasifican, de una forma académica, en dos
grupos: subjetivas y objetivas.
Son aquellas en las que necesitamos la colaboración
de la persona examinada para saber cuánto oye. Su grado de fiabilidad depende
del grado de colaboración del sujeto examinado.
Audiometría
conductual: Se emplea en niños
pequeños utilizando reflejos condicionados.
«Peep-show»: Utiliza juguetes o instrumentos de frecuencia
conocida a determinada intensidad para evaluar frecuencialmente el oído de los
niños. Se trata de generar una actividad visual tras la emisión de un tono a
frecuencia e intensidad conocidas, de tal manera que cuando el niño escucha,
rápidamente espera el comienzo de la actividad; en caso contrario, no relaciona
ambas situaciones. Precisa personal especialmente entrenado.
Audiometría
tonal liminar: Los estímulos son
sonidos con una frecuencia e intensidad determinadas. Esta audiometría se puede
realizar tanto por vía aérea (a través del CAE, utilizando la vía auditiva
natural), como por vía ósea (estimulan directamente el oído interno). El sujeto
responde cuando oye, es muy fiable y puede realizarse a partir de los 4 años.
Audiometría
verbal: Nos informa de «cuánto
entiende». Los estímulos son listas de palabras conocidas (listas cerradas), o
no conocidas por el sujeto (listas abiertas), ponderadas fonéticamente. Se
evalúa el porcentaje de compresión a distintas intensidades. Esta prueba puede
realizarse en cabina o en campo libre. Son fundamentales en la evaluación
otológica.
Pruebas
supraliminares: Destinadas a saber
si una pérdida neurosensorial es coclear o retrococlear (de la vía auditiva
central).
Permiten evaluar la vía auditiva sin la colaboración del sujeto.
Impedanciometría: Mide las presiones en oído medio y nos informa
sobre rigideces o alteraciones en el sistema de transmisión sonora. Exige que
la membrana timpánica esté íntegra.
Reflejo
estapedial: Lo realizan los
aparatos de impedanciometría. Está presente si la hipoacusia no es muy profunda
y ausente en algunas patologías neurosensoriales y en la otosclerosis.
Otoemisiones
acústicas y productos de distorsión (OEA): Recogen las emisiones fisiológicas o provocadas por la actividad
coclear. Las espontáneas están presentes en el 80% de la población normal, y en
mayor rango las provocadas. Exigen normal funcionamiento del oído medio e
hipoacusias inferiores a 30 dB. Se utilizan habitualmente en los cribados o
«screening» auditivos.
Potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC o BERA): Recogen el filtrado de la respuesta neural de un
electroencefalograma tras estímulos sonoros. Sirven para detectar la integridad
de la vía auditiva central y establecer umbrales auditivos.
Potenciales
de estado estable: Actualmente
todavía en estudio. Aportarán información muy fiable sobre la vía auditiva, en
particular en lo que se refiere a la determinación de umbrales.
Tomografía
por emisión de positrones (PET):
También en estudio. Aporta información sobre los cambios en el metabolismo
cerebral con estímulos auditivos. Nos permite conocer áreas de estimulación
cerebral y evaluar dinámicamente los cambios obtenidos tras la estimulación.
La utilización de la mayoría de estas pruebas
objetivas se encuentra ya instaurada en la mayor parte de los Servicios de
Otorrinolaringología Hospitalarios, y actualmente, tanto las OEA y productos de
distorsión, así como la evaluación de BERA, constituyen las bases de los
programas de detección precoz de la hipoacusia, que en España se han legislado
con carácter Arialal.
Ante cualquier duda en la evaluación auditiva
recurriremos a estas pruebas para completar los diagnósticos de hipoacusia.
Como podemos apreciar hay numerosas exploraciones,
no todas evaluadas en este trabajo, aunque lo más importante es una detallada
historia clínica con antecedentes personales y familiares de la hipoacusia, así
como una exploración física antes de indicar evaluaciones audiológicas.
Existe también la posibilidad de evaluar
cualitativamente una pérdida auditiva en una persona colaboradora mediante la
utilización de diapasones, con las pruebas de Weber y Rinne fundamentalmente
(acumetría).
Una vez evaluado el sujeto realizaremos las pruebas
para saber cuánto oye, cuánto entiende y cuál es la causa de la hipoacusia,
para poder indicar con la mayor precocidad un tratamiento adecuado, que podrá
ser médico, quirúrgico o protésico.
Es fundamental realizar métodos de cribado
perinatales y en el período de lactancia para poder poner tratamiento precoz,
incluso a los sordos profundos, antes de los 2 años, para de esta forma
garantizar el desarrollo de la vía auditiva en todos los casos y el desarrollo
del lenguaje.
Las pérdidas auditivas leves y moderadas permiten
un normal desarrollo de la vía auditiva, no así las profundas. Una persona
diagnosticada en sus primeros meses de vida de hipoacusia profunda y
rehabilitada antes de los dos años, tendrá en la mayor parte de los casos un
desarrollo auditivo y del lenguaje próximo a la normalidad.
Una persona que ha oído y pierde la audición, si es
rehabilitada, recupera la misma, sea mediante cirugía, audioprótesis o
dispositivos implantables.
Una persona que no ha oído en los primeros 6 años
de vida, difícilmente adquirirá un desarrollo auditivo normal: cuanto más tarde
se trate, peor será el resultado y, en la mayor parte de los casos, solo
conseguirá adquirir un limitado lenguaje oral.
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Encontramos alteraciones auditivas como
consecuencia de múltiples patologías, que podemos clasificar como:
Las padecemos desde el momento del nacimiento:
·
Malformaciones
que pueden afectar al oído externo, medio, interno e incluso agenesia del
nervio auditivo. Las más frecuentes afectan al oído externo y medio, y se
originan por alteraciones en el desarrollo embrionario.
·
Infecciones
durante el embarazo: Enfermedades como la toxoplasmosis y la rubéola pueden
provocar sordera en los fetos. Son las más importantes, aunque no las únicas.
·
Alteraciones
durante el embarazo: Traumatismos, fármacos, radiaciones…
Infecciones:
·
Las otitis
medias en la primera infancia, asociadas a cuadros infecciosos de vías
respiratorias altas.
·
Otitis
externas, generalmente relacionadas con los baños estivales.
·
Otitis medias
crónicas (OMC): Más frecuentes en la edad adulta, suelen ser reactivaciones a
través del oído externo y una membrana timpánica perforada. Producen
supuraciones y pérdida auditiva de tipo conductivo o mixto.
·
Colesteatoma:
Constituye una entidad dentro de las otitis medias crónicas. Genera la
formación de una membrana con capacidad osteolítica que erosiona el hueso y
acumula restos celulares avitales, que se infectan con frecuencia. Se resuelve
quirúrgicamente.
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4. La deficiencia
auditiva: tipos de pérdida
Las deficiencias auditivas se clasifican en función
del lugar en el que está localizada la lesión o en función del grado de
pérdida. Otra posible clasificación hace referencia al momento de aparición de
la hipoacusia, por lo que hablaremos de sordera postlocutiva en los casos en
los que la pérdida auditiva se produce después de haber adquirido lenguaje
oral, y prelocutiva si dicha pérdida aparece previa a la adquisición del
lenguaje.
Si tenemos en cuenta la zona del oído afectada, o
localización de la lesión, hablamos de:
·
Hipoacusia conductiva o de transmisión: El problema se localiza en el oído medio o
externo.
·
Hipoacusia perceptiva o neurosensorial: La zona afectada se corresponde con el oído
interno o la vía auditiva central.
·
Hipoacusia mixta: Con problemas tanto perceptivos como conductivos.
Si tenemos en cuenta el grado de
pérdida auditiva, determinaremos los tipos de deficiencia auditiva. Para ello
nos basamos en la clasificación elaborada por la BIAP (Bureau International
d'AudioPhonologie) quienes, según la recomendación 02/1, realizan la siguiente
clasificación:
·
Audición infranormal: La pérdida tonal media no sobrepasa los 20 dbs.
·
Deficiencia auditiva ligera: La pérdida tonal media está comprendida entre
21dbs y 40 dbs.
·
Deficiencia auditiva mediana: De primer grado: la pérdida tonal media se sitúa
entre 41 dbs y 55 dbs; de segundo grado: la pérdida tonal media se sitúa entre
56 dbs y 70 dbs.
·
Deficiencia auditiva severa: De primer grado: la pérdida tonal media se sitúa
entre 71 dbs y 80 dbs; de segundo grado: la pérdida tonal media se sitúa entre
81 dbs y 90 dbs.
·
Deficiencia auditiva profunda: De primer grado: la pérdida tonal media está
entre 91 y 100 dbs; de segundo grado: la pérdida tonal media está entre 101 y
110 dbs; de tercer grado: la pérdida tonal media está entre 111 y 119 dbs.
·
Deficiencia auditiva total-cofosis: La pérdida tonal media es de 120 dbs.
Al referirnos a personas con sordoceguera, estos
grados de pérdida auditiva se reflejan en una audición funcional que
básicamente tendrá las siguientes características:
·
Las personas sordociegas con deficiencia auditiva
ligera perciben el habla, pero pueden confundir algunos fonemas próximos en
su articulación cuyas pistas para la discriminación eficaz son esencialmente
visuales, como por ejemplo /θ/ y /f/, /p/
y /b/. Esta dificultad deberá tenerse en cuenta en el caso de alumnos
sordociegos en período escolar, especialmente en el inicio del aprendizaje de
técnicas instrumentales: en este caso pueden presentar mayor número de errores
en tareas de lectoescritura. Para conseguir una mayor discriminación podemos
proporcionar apoyo en lectura labial o apoyo táctil.
·
Las personas sordociegas con deficiencia
auditiva mediana perciben el habla, pero pueden tener problemas en la
comprensión de mensajes orales. El reconocimiento de palabras complejas o de
nueva adquisición requerirá el apoyo de lectura labial o la utilización de un
sistema táctil. Así mismo, habrá que tener en cuenta que determinadas
situaciones ambientales dificultan la recepción del habla.
La
experiencia auditiva referida a sonidos del ambiente puede estar limitada.
Especialmente cuando la pérdida es mayor, la persona sordociega necesitará una
explicación sobre la fuente sonora que lo produce o el acercamiento hacia la
misma en caso de que sea posible.
·
Las personas
sordociegas con deficiencia auditiva severa perciben el habla, aunque la
comprensión de los mensajes orales está muy comprometida, por lo que van a
necesitar la introducción de un sistema de comunicación simultáneo a nuestra
producción oral: lectura labial, dactilológico,
escritura en palma, lengua de signos, etc.
Será
necesario, además, controlar si el entorno en el que se produce la información
auditiva es favorable (ambiente silencioso). Así mismo, el interlocutor deberá
tener en cuenta una serie de variables durante el intercambio comunicativo,
como mantener una distancia corta, elevar la intensidad de la voz e incidir en
la articulación de las palabras para conseguir una comprensión total de los
mensajes.
En
cuanto a los sonidos del entorno, serán muy numerosos los ruidos y sonidos que
desconoce la persona sordociega o que no sabe cómo interpretar, recibirá
aquellos de intensidad fuerte, necesitando en todo momento la localización de
la procedencia de estos sonidos para darles un significado.
·
Las personas sordociegas con deficiencia
auditiva profunda no perciben el habla. Resulta imprescindible la
utilización de la lectura labial y de otros sistemas de comunicación, como el
sistema dactilológico visual, en la palma de la mano o la lengua de signos.
Solamente llegan a percibir los sonidos del entorno que son muy fuertes. No
obstante, es importante que tengan en cuenta lo que implica esta información
sonora, aunque su mayor componente sea la vibración.
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5. Ayudas técnicas auditivas. Definición y tipos
Las ayudas técnicas auditivas
son aparatos que se adaptan a las personas con problemas auditivos para
proporcionarles la mayor funcionalidad y aprovechamiento de sus restos
auditivos residuales.
Aunque estas ayudas técnicas no
son específicas de la población sordociega, las personas sordociegas se sirven
de ellas para conseguir un mayor acercamiento al mundo sonoro. Por ello, nos
parece interesante hacer una relación de las ayudas técnicas auditivas más
utilizadas en este momento.
Debemos dejar claro que ninguna
ayuda técnica auditiva restablece la audición normal, pero sí pueden ayudar a
un mayor acercamiento del entorno y a un mayor conocimiento del mundo sonoro,
hasta alcanzar, si ello fuera posible, los parámetros dentro de los que se
encuentra el habla.
En la actualidad, existe una
oferta variada de posibilidades que hace necesario el asesoramiento de
profesionales expertos. Los profesionales implicados en este proceso son:
otorrinolaringólogo, audioprotesista y logopeda.
Es recomendable que el otorrino que habitualmente atiende a la persona sordociega realice
un primer estudio y diagnóstico mediante diferentes pruebas, algunas de las
cuales se reflejan en el apartado 2
(Exploración
auditiva. Pruebas diagnósticas).
Posteriormente, con
la colaboración de un audioprotesista se consigue un adecuado consejo en la
elección de la prótesis más indicada para la pérdida auditiva, así como una
correcta adaptación de la misma, con la consiguiente audiometría protésica y
una correcta confección en el tipo de molde.
En algunos casos
como, por ejemplo, cuando la persona sordociega carece de código comunicativo,
resulta difícil determinar los umbrales auditivos necesarios para la
realización de un estudio audiométrico y, por tanto, para una adecuada
adaptación de las prótesis. En este caso el logopeda
es el encargado de desarrollar un programa de entrenamiento auditivo basado en
la observación sistemática que nos indique unos valores auditivos orientativos
y, en caso necesario, mediante el condicionamiento de la respuesta del sujeto
ante la presentación de estímulos sonoros.
Para una adecuada orientación y consejo
sobre la mejor ayuda técnica auditiva deberemos conocer en todos
los casos el momento en el que se produjo la pérdida
auditiva, el grado de pérdida, si esta es progresiva o no, y el sistema de comunicación que utiliza la
persona y su entorno. Además, debemos tener en cuenta otras variables, como
son: resto visual y grado de autonomía. Estas variables van a determinar el uso
y cuidado de las prótesis y el tipo de apoyo que deberemos prestar para la
utilización correcta de las mismas.
5.1.
Audífonos. Definición y tipos
Son aparatos electrónicamente muy complejos que ayudan a percibir
los sonidos del entorno y del habla, amplificando selectivamente cada una de
las frecuencias, sin superar determinadas intensidades para evitar malestar
(umbral del dolor) en las personas que padecen pérdidas auditivas.
«La función de un audífono es la de
transferir la energía sonora correspondiente a la dinámica auditiva normal de
la palabra, a los valores correspondientes a la dinámica residual auditiva del
hipoacúsico en las mejores condiciones posibles» (Peña, 1992).
Básicamente, el
sonido es captado por un micrófono que convierte las ondas sonoras en señales
eléctricas, estas pasan a un amplificador, donde la señal puede transformarse y
amplificarse adaptándose a las necesidades de cada persona, y de aquí al
auricular, que vuelve a convertir las señales eléctricas en sonido.
A continuación
detallamos los distintos tipos de audífonos comercializados.
Constan de una carcasa donde
están colocados los componentes electrónicos, el micrófono, el amplificador y
el altavoz. Esta carcasa se coloca detrás del pabellón auditivo. Además,
dispone de un codo que, unido a un tubo de plástico, transporta el sonido
procedente del audífono al molde, que estará específicamente diseñado en
función del pabellón, llegando el sonido hasta el conducto auditivo externo a
través del cual se transmiten los sonidos hasta el tímpano.
Puede disponer de control de
volumen automático o manual en forma de una pequeña palanca o rueda numerada, y
habitualmente presentan, en función de los modelos, un conmutador que nos
indica:
·
M: Posición habitual para apertura del micrófono.
Amplifica todos los sonidos que se produzcan a nuestro alrededor.
·
T: Posición utilizada para poner en funcionamiento
la bobina inductiva, de forma que el usuario tendrá la posibilidad de hablar
por teléfono, evitando el acoplamiento siempre que el auricular del teléfono
tenga una bobina magnética. Así mismo, podrá utilizarse en locales dotados de
bucle magnético, de manera que el usuario solo escuchará la señal sonora
deseada (habla o música).
·
MT: Posición en la que el usuario podrá escuchar
tanto por el micrófono como por la bobina de inducción.
Son audífonos que se colocan
dentro del canal auditivo externo y no son compatibles con los sistemas de
frecuencia modulada. Están recomendados para personas adultas con determinadas
pérdidas auditivas (de ligeras a moderadas), y requieren una forma y tamaño del
canal auditivo para su mejor adaptación.
Dado el reducido tamaño de estas prótesis
auditivas, se precisa una determinada habilidad manual para su utilización.
Foto 5. Audífono retroauricular Foto 6.
Audífono intracanal
En la actualidad, y
gracias a la evolución de la tecnología, se empiezan a utilizar audífonos que
procesan la información sonora de manera digital, lo que ayuda a que los
niveles de distorsión y de ruido sean mucho menores que con los audífonos
convencionales: compensan los sonidos del habla con el ruido de fondo
haciéndolos más confortables para el propio usuario del audífono. De esta
manera, se obtiene una mayor calidad en la recepción e inteligibilidad de los
mensajes orales que se producen en ambiente silencioso, y si estos se producen
en un ambiente ruidoso, requieren del apoyo en lectura labial o acercamiento de
la fuente sonora.
Es una pequeña petaca que
contiene los componentes electrónicos y que, en su parte exterior, permite un
fácil acceso a los diferentes conmutadores para puesta en marcha, cambios de
intensidad, etc. Esta petaca lleva conectado un cable con uno o dos auriculares
y sus moldes. Se utiliza para facilitar la inteligibilidad del habla en
diferentes situaciones ambientales. En la actualidad prácticamente no se
utilizan (foto 7).
5.1.4. Prótesis ósea o diadema
En los casos en los que es
imposible adaptar un audífono por vía aérea, se utiliza este tipo de prótesis,
compuesta por una petaca donde se encuentran el interruptor marcha-paro, el
potenciómetro, el conmutador M-T y el interruptor para la eliminación de
ruidos; finalmente, y conectado a esta petaca, es necesario un vibrador que
situaremos sobre el hueso mastoides (colocado en una diadema para su sujeción)
que transmitirá el sonido a través de la vía ósea.
5.1.5. Audífono adaptado a las gafas
Audífono que transmite el sonido
a través de la vía ósea, utilizado en aquellas personas en las que es imposible
la adaptación de un audífono convencional debido a problemas en el oído externo
o medio. El audífono retroauricular está situado en las patillas de las gafas y
el manejo es idéntico al mismo.
Foto 7. Audífono de bolsillo Foto 8. Audífono adaptado
Foto 9.
Prótesis ósea
a
gafas
5.2. Equipos de frecuencia modulada (FM)
Son equipos que transmiten la
señal sonora mediante ondas de alta frecuencia, evitan interferencias y
mantienen constante el nivel de entrada de la señal auditiva.
Está formado por un aparato
emisor o transmisor que inalámbricamente transmite el sonido a un aparato
receptor, permitiendo la movilidad del orador. La conexión del receptor y los
audífonos, que previamente habremos colocado en la posición «T» para la
utilización de la bobina de inducción, puede realizarse mediante dos zapatas
colocadas junto a los audífonos retroauriculares o mediante adaptadores
colocados directamente en el audífono.
Estos equipos se
utilizan con personas sordociegas cuyo sistema de comunicación es el lenguaje
oral. Habitualmente estos equipos se utilizan en situaciones de aula y
conferencias, con la finalidad de conseguir una mejor comprensión de las
explicaciones orales que realiza el profesor o el conferenciante; así mismo, la
persona sordociega conseguirá una mayor integración social dentro de un grupo
de personas orales, ya que facilita los intercambios comunicativos con ellos.
Equipos de Frecuencia Modulada.
Utilizando unas adecuadas
ayudas técnicas, las personas sordociegas conseguirán una mejor recepción de
los sonidos, hasta llegar en algunos casos a la discriminación y comprensión
del habla, así como a mejorar su lenguaje oral.
Así, personas
sordociegas con deficiencia auditiva ligera (entre 21 dbs y 40 dbs) tendrán
problemas para percibir la voz lejana, discriminar el habla en ambiente ruidoso
o cuando intervienen varios interlocutores. En estos casos, puede ser
aconsejable la utilización de audífonos, ya que al combinarse esta pérdida
auditiva con una entrada parcial o nula de información visual, funcionalmente
puede detectarse una falta de atención, mayor distraibilidad y errores en la
discriminación de fonemas.
En las personas sordociegas con
deficiencias auditivas medianas (de 41 dbs a 70 dbs) la percepción de la voz y
el habla estará determinada por el grado de pérdida auditiva; la persona
sordociega necesitará el apoyo de la lectura labial siempre que su resto visual
se lo permita. En otros casos necesitarán el apoyo de un sistema de
comunicación complementario a la información auditiva, como, por ejemplo, el
dactilológico en palma… Cuando la pérdida auditiva está cercana a los 70 dbs
pueden llegar a tener problemas en la percepción de ruidos familiares.
Las personas sordociegas que
tienen pérdidas auditivas severas (entre 71 dbs y 90 dbs) percibirán ruidos
fuertes y el habla siempre que el interlocutor se sitúe cerca del oído. En
estos casos la comprensión total de los mensajes es complicada.
En los dos casos anteriores las
ayudas técnicas auditivas son necesarias para que la persona sordociega pueda
desenvolverse con mayor autonomía en su entorno.
Las personas sordociegas que
tienen deficiencia auditiva profunda (entre 91 dbs y 119 dbs) podrán adaptarse
prótesis, pero en el caso de no obtener un buen rendimiento existe la
posibilidad de realizar una operación para la colocación de un implante
coclear.
Por último, acentuar la
importancia de realizar revisiones periódicas en varios sentidos, tanto médicas
como técnicas:
- Acudir al otorrinolaringólogo para realizar
las revisiones, especialmente en el caso de detectar cualquier variación
en la audición por parte de la persona sordociega o de las personas
cercanas a ellas, en el caso de niños o personas que no han adquirido un
sistema de comunicación.
- Acudir al gabinete audioprotésico para las
oportunas revisiones de las ayudas técnicas auditivas, ya que es
importante mantenerlas en un perfecto estado de funcionamiento. Además, en
el caso de producirse variaciones en el grado de audición, podrá
plantearse una nueva adaptación y cambio de prótesis.
- El mantenimiento de los componentes externos
(molde, tubo...) en buen estado de limpieza y cuidado podrán hacerlo las
personas sordociegas de manera autónoma y, siempre que se precise, deberá
realizarse un entrenamiento específico.
Está indicado para aquellos casos en los que no es
posible rehabilitar mediante audífonos convencionales. Se beneficiarán, por
tanto, de un implante coclear aquellas personas que padecen una hipoacusia que,
por su intensidad, por el momento en el que se produce o por el tiempo de
sordera, se consideren médicamente candidatos adecuados.
Existen varios tipos de implantes:
·
Implantes
osteointegrados.
·
Audífonos
implantables de conducción aérea.
·
Implantes de
oído medio.
·
Implantes
cocleares.
·
Implantes de
tronco cerebral.
Actualmente se trata de dispositivos
semiimplantables, es decir, que tienen una parte interna implantada y otra
externa, ya que el micrófono y la batería no tienen todavía desarrollos
duraderos totalmente implantables. Actualmente se trabaja en este sentido, lo
que podría permitir contar con ellos en los próximos años.
5.3.1.
Implantes osteointegrados
Fundamento: se basa en la utilización de la
transmisión ósea mediante un audífono que transmite a través de un implante de
titanio. Indicado para sujetos que no pueden utilizar un audífono convencional
(otitis externas y medias, malformaciones, alergias de contacto) y con una
hipoacusia conductiva o mixta dentro de los rangos de ganancia del aparato. Bone Anchored Hearing Aid (BAHA).
Está también indicado en cofosis unilaterales de no
muy larga evolución. Conseguiremos recuperar la bilateralidad al implantar el
oído cofótico, aunque la estimulación sonora llegará al oído sano por vía ósea
desde el cofótico y por vía aérea desde el normal. La diferencia de tiempo en
la llegada del estímulo favorece la localización sonora y recuperación de la
bilateralidad.
¿Es una buena alternativa? Constituye un implante
de mínimo riesgo y excelentes resultados audiológicos en los casos en que no
podemos utilizar un audífono convencional, sea por causas anatómicas o por
infecciones.
Fases: Implantación quirúrgica con un tornillo en
la región retroauricular, fuera del oído.
Mes y medio más tarde se realizará la adaptación
del audífono, que debe retirarse cuado realice baños. El audífono no debe
mojarse, como cualquier otro dispositivo electrónico.
5.3.2.
Audífonos implantables de conducción aérea
Fundamento: con la utilización de un tubo de
titanio retroauricular implantado en el conducto auditivo externo, se realiza
la colocación de un audífono que tiene su rango en frecuencias agudas con
excelente conservación de graves. Mejora la discriminación en ambiente ruidoso.
Este tipo de implantes no está indicado en sujetos con patología de oído
externo o cuyo trabajo se desarrolla en ambientes muy contaminados.
¿Cuál es la indicación de este implante? Personas
con peor discriminación en ambiente ruidoso.
Fases: Implantación bajo anestesia local en tejidos
blandos retroauriculares. Después de dos semanas, realizaremos la adaptación
del audífono previa programación digital (AHA o Retro-X).
5.3.3.
Implantes de oído medio
Desarrollados en los últimos años, hay actualmente
dos desarrollos de utilización clínica: Soundbridge
de Symphonics y MET de Otologics. En
la actualidad hay varios desarrollos en fases preclínicas.
Fundamento: se basan en el incremento de la
vibración de la cadena osicular en hipoacusias perceptivas moderadas y severas
con buena discriminación verbal, y en aquellos pacientes sin antecedentes de
cirugías ni infecciones crónicas del oído medio. En caso de no estar en uso el
implante, la audición no queda perjudicada.
Se indica en pacientes en los que el audífono no
tiene suficiente rendimiento.
¿Qué hay que esperar de este implante? Mejor
calidad auditiva y mejor discriminación en ambiente ruidoso. Ausencia de
pitidos por acoplamiento (efecto Larsen). No necesitan ocluir el CAE.
Fases: es necesario realizar cirugía con implantación.
La programación se lleva a cabo un mes y medio más tarde de la cirugía, cuando
los tejidos han cicatrizado completamente.
Constituyen el mayor avance de los últimos tiempos
en el tratamiento de la sordera profunda y, a diferencia de los anteriores
dispositivos, están indicados en personas con hipoacusia parcial pero con
conservación de la vía auditiva. Los pacientes candidatos a implante coclear no
pueden defenderse de otra forma.
¿Qué es un
implante coclear? Es un
dispositivo electrónico computerizado que recoge los estímulos sonoros, los
procesa y los transforma en estímulos eléctricos que estimulan, desde el
interior de la cóclea, las terminaciones nerviosas del nervio auditivo (VIII
par craneal).
¿De que
partes se compone? Micrófono,
batería, procesador y haz de electrodos.
¿Cómo
funciona? El micrófono y
procesador externos se comunican con la parte implantada mediante telemetría, y
la información codificada en estímulos eléctricos estimula la cóclea siguiendo
distintas estrategias.
La telemetría es el sistema de comunicación
mediante ondas de radio que establece el micrófono con el procesador del
implante.
La telemetría se utiliza también en la fase de
implantación, de tal manera que enviamos estímulos por un electrodo y recogemos
la respuesta neural en otro. De esta forma podemos localizar los umbrales de
estimulación, que nos ayudarán mucho en la fase inicial de la programación,
sobre todo en niños pequeños que no saben transmitirnos sus sensaciones
sonoras.
¿Qué es
una estrategia? Es el modo que
cada implante coclear tiene de generar los estímulos en los electrodos,
intentando siempre la máxima estimulación simultánea de la cóclea, con
estímulos suficientemente diferenciados que permitan distinguir unos de otros.
¿Quiénes
son candidatos? Las personas con
hipoacusia profunda bilateral o severa con disminución de la discriminación
verbal por debajo del 50%, sin enfermedad neurológica de base.
Es necesario realizar una evaluación audiológica
completa, estudios de imagen para descartar malformaciones o alteraciones
anatómicas y evaluación psicológica previa.
Encontramos tres grupos de población:
- Niños que han sido
diagnosticados con los actuales programas de detección precoz. Sería deseable
implantarlos antes de los 2 años y, en el peor de los casos, antes de los 6.
Dentro de estos márgenes tienen muy buen pronóstico.
- Adultos postlocutivos
(personas que ya han oído y tienen lenguaje estructurado y desarrollado). En
estos casos sería deseable implantar en el oído que menor tiempo de deprivación
auditiva tenga. En caso de restos auditivos útiles en un oído, implantaremos en
el peor oído. Tienen muy buen pronóstico.
- Adultos prelocutivos
(personas que nunca han oído; pueden tener formación oralista, gestual o
ambas). Tienen mal pronóstico, y si únicamente tienen la deficiencia auditiva
puede no estar indicado el implante. En caso de
multideficiencia, como en el colectivo de sordociegos, sería aconsejable el
implante, ya que este consigue mejorar la comunicación con el entorno. Con
esfuerzo, conseguirán algún vocabulario aprendido y sonidos ambientales. No es
de esperar que desarrollen buena audición en ambiente no ensayado y comprendan
un lenguaje complejo. Pueden conseguir, además, mejorar la calidad de sus
emisiones orales, discriminación e identificación de sonidos ambientales,
identificación de palabras y frases en función del momento en el que se realiza
el implante y de si había o no desarrollado lenguaje oral.
¿Está
indicada la implantación bilateral?
Se ha demostrado que puede incrementar hasta en un 25% la discriminación global
y que mejora el sentido estéreo. De igual forma, aunque solo queden restos
auditivos en el oído sin implante, se puede observar mejoría con audición
bimodal, basada en la utilización de un implante más un audífono.
Fases: Al igual que en el implante de oído medio,
se realiza la cirugía y después de un mes y medio se realizará la apertura de
los canales con la programación.
¿Es imprescindible
programar la rehabilitación? Sí,
en todos los casos, y muy especialmente en niños y en personas con
sordoceguera.
¿Cuáles
son las actuales tendencias en el campo de los IC? Los actuales desarrollos, mediante la utilización
de electrodos atraumáticos endostales, permiten abrir un nuevo campo mediante
la implantación en personas con pérdida auditiva en frecuencias agudas y
conservación de graves, lo que permite la utilización del IC y audífono en el
mismo oído de forma simultánea. Los desarrollos totalmente implantables los
veremos en los próximos años.
También se están estudiando sistemas para que el IC
pueda tener una utilización farmacológica activa intracoclear mediante futuras
inoculaciones de sustancias estimuladoras de la regeneración celular coclear,
esteroides…
5.3.5. Implantes de tronco cerebral (ABI)
Se trata de unos
dispositivos similares en su concepción a los implantes cocleares, pero que
estimulan mediante una placa de electrodos el núcleo coclear en el tronco
cerebral. Están indicados únicamente en pacientes a los que, por cirugía, se
han tenido que eliminar o han perdido ambos nervios auditivos y no puede ser
portadores de un implante coclear, en particular las Neurofibromatosis tipo II.
Aunque también se plantean en algunos casos muy particulares, como agenesia del
nervio coclear o algunas osificaciones masivas que impiden una implantación
tradicional. Los resultados audiológicos son peores que los de los implantes
cocleares.
Advertencias importantes
para todos los pacientes portadores de sistemas implantables:
·
Pueden dar
aviso en los detectores de metales (aeropuertos, controles…) por lo que deben
llevar documento acreditativo.
·
En caso de ser
intervenidos quirúrgicamente deben prevenir de su situación, ya que la
utilización de sistemas como el bisturí eléctrico monopolar (se puede utilizar
bipolar) puede dañar los componentes electrónicos de los implantes.
·
En algunas
Resonancias Nucleares Magnéticas no deben realizarse exploraciones por riesgo
con el dispositivo, por lo que antes de realizarla deben consultar.
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6. La deficiencia auditiva en las personas con
sordoceguera. Estimulación auditiva y lenguaje. Optimización de los restos
auditivos
Siempre que la persona
sordociega no tenga restos auditivos que le permitan desarrollar este campo
perceptivo de manera natural, es precisa la intervención directa desde la más
temprana edad, ya que se van a ver directamente implicados procesos que
afectarán a su calidad de vida, al desarrollo de su lenguaje oral y de la
comunicación.
Cuando la aparición de la
pérdida auditiva sucede en edades mas tardías, la persona sordociega habrá
desarrollado probablemente un sistema comunicativo expresivo oral. En estos
casos, los programas que desarrollaremos irán dirigidos al mantenimiento de su
producción oral y a la búsqueda de la mejor ayuda técnica y su adaptación,
colaborando de esta manera con el resto del Equipo Multidisciplinar para lograr
un mayor ajuste de la persona sordociega a su problemática.
Para ello, se deberán crear
programas de rehabilitación que tiendan a aprovechar al máximo los restos
auditivos que estas personas tienen. Estos programas establecerán objetivos que
se adecuarán a las características de cada individuo, teniendo siempre presente
el criterio de mayor funcionalidad.
El punto de partida para la
creación de estos programas deberá ser la evaluación,
proceso mediante el cual detectaremos las necesidades que la persona
sordociega plantea en este campo.
Las herramientas para realizar
la evaluación serán, dependiendo de las características individuales, desde la
observación sistemática, la entrevista con la familia o interesado, hasta el
uso de pruebas comercializadas de evaluación relacionadas con el área del
lenguaje: Registro Fonológico Inducido
(RFI) de Monfort, Prueba de Lenguaje Oral
de Navarra (PLON) de Aguinaga, Protocolo
para la valoración de la audición y el lenguaje, en lengua española, en un
programa de implantes cocleares de A. Huarte y otros.
Los espacios utilizados para la
misma serán tanto el gabinete de logopedia como la sala de audiometría, donde
utilizaremos objetos sonoros calibrados, instrumentos de amplificación y/o
vibrotáctiles, sonidos del ambiente y el habla.
Para la recogida de información
se utiliza un protocolo que parte de mantener una entrevista con la persona
sordociega, o la familia en su caso, para recoger los datos personales
identificativos, antecedentes, detección de la sordoceguera, etiología,
evolución, situación auditiva y comunicativa actual, y la evaluación auditiva y
del lenguaje realizado por los profesionales.
En cualquier caso, al final del
proceso de evaluación el logopeda deberá estar en condiciones de determinar las
necesidades, apoyos y ayudas que la persona sordociega plantea en cuanto a la
funcionalidad de su resto auditivo, utilización de ayudas auditivas, sistema o
código comunicativo preferente, códigos de apoyo, lenguaje oral en todos sus
aspectos de forma, contenido y uso.
Las respuestas a estas
preguntas, junto con la determinación del nivel de funcionamiento de la persona
sordociega que realiza el Equipo Multidisciplinar (psicólogo, trabajador
social, técnico de rehabilitación, maestro, técnico de Tiflotecnología,
logopedas…), serán el punto de partida para el desarrollo del programa de
atención individual.
La propuesta
de intervención concretada desde la perspectiva profesional del
logopeda, atendiendo, como anteriormente hemos dicho, tanto al nivel de
funcionamiento como al grupo al que pertenezca la persona sordociega, aparece
recogido en el cuadro «Áreas de trabajo por niveles de funcionamiento» que a
continuación se detalla:
