La
deficiencia visual
Elvira Martín Hernández
Carlos Manuel Santos Plaza
¿Qué es la deficiencia visual? ¿Qué personas se pueden
considerar deficientes visuales? Estas preguntas y muchas otras que se podrían
hacer expresan la situación de un colectivo al que le resulta muy difícil
explicar lo que le pasa, con la consiguiente incomprensión social ante su
problemática: no son ciegos, pero tampoco son videntes normales. El primer
problema que se les presenta es simplemente explicar lo que les ocurre.
Generalmente, se piensa que los problemas de visión se solucionan con gafas o
con cirugía, y constantemente se les aconseja mirar a ver si encuentran alguna
gafa o alguna operación que solucione su problema.
En el caso de las personas con sordoceguera, hay que
reseñar que la mayoría conserva un resto visual útil, y que todas las
anteriores consideraciones no solo son aplicables, sino que adquieren aún mayor
significación como consecuencia de las dificultades para la comunicación características
de la deficiencia auditiva.
Para poder entender la complejidad del mundo de la
deficiencia visual, se comenzará describiendo la anatomía y el funcionamiento
del ojo, las técnicas de exploración oftalmológica y las patologías
oftalmológicas más frecuentes. A continuación, se expondrán las repercusiones
funcionales de las diferentes enfermedades oftalmológicas y se hará una breve
aproximación al camino de la rehabilitación, de la habilitación, de la
estimulación visual…, imprescindibles para conseguir el máximo desarrollo de
sus capacidades y para que la deficiencia genere el mínimo grado de
discapacidad.
1. Anatomofisiología ocular
1.1. Anatomía estructural
El globo ocular está alojado en una cavidad ósea llamada órbita. Está
formado por tres capas:
-
Córnea-esclera
-
Úvea (iris, cuerpo ciliar y coroides)
-
Retina
·
La capa más
externa consta de dos porciones: una más anterior, que constituye la córnea,
y la más posterior, que forma la esclerótica.
Esta última no interviene directamente en la visión, ya que su función es
protectora del resto, aportando además la rigidez necesaria para mantener la
forma del globo ocular.
La córnea es la porción más anterior del
ojo, situada en el mismo centro, que actúa como la primera lente que debe
atravesar la luz. Su principal característica es la transparencia,
indispensable para sus funciones. Esta transparencia está determinada por la
ausencia total de vasos sanguíneos y por una serie de mecanismos activos que
regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que la
constituyen. Su hidratación y nutrición dependen sobre todo del film lagrimal
precorneal, encargado de aportarles nutrientes y oxígeno para metabolizarlos en
sus capas más externas, así como del humor acuoso, que los aporta a las capas
más profundas. En la periferia, donde se une a la esclerótica (limbo
esclero-corneal), los capilares limbares pericorneales también contribuyen a la
nutrición de esta zona (fig. 1).
·
La capa
intermedia, llamada úvea, está
formada, a su vez, por tres porciones: iris, cuerpo ciliar
y coroides. El iris, situado detrás de la córnea y
separado de ella por el humor acuoso, actúa como diafragma, regulando la
cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la
luz se llama pupila.
El cuerpo ciliar está situado por detrás de
la unión córneo-escleral, teniendo por función segregar el humor acuoso y
proporcionar un mecanismo de sujeción y ajuste del cristalino mediante el
músculo ciliar.
El espacio
comprendido entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del
iris-cristalino es lo que se conoce como cámara anterior. Está rellena por un
líquido transparente llamado humor acuoso
que también participa en las funciones de enfoque. Además de proporcionar
nutrientes a la córnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular
regulando la presión interna del globo. Su producción corre a cargo de los
procesos ciliares, desde donde se dirige hacia adelante entrando en la cámara
anterior a través de la pupila. Su drenaje se efectúa a través de la malla
trabecular, situada en el ángulo iridocorneal, que, a su vez, lo drena hacia el
canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la
córnea.
La coroides es la porción uveal comprendida
entre el cuerpo ciliar y las márgenes del nervio óptico. Está formada por una
red muy densa de capilares, siendo su única función la de aportar nutrientes a
las capas de retina contiguas.
Inmediatamente
detrás del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de
enfocar según las diferentes distancias. Está sujeto por una serie de
ligamentos circulares que parten del músculo ciliar, cuya tensión o distensión
provoca el aplanamiento o abombamiento, según la distancia a la que se
encuentre la imagen; es la función llamada acomodación (fig. 2).
Por detrás del
cristalino-zónula se encuentra la cavidad vítrea, rellena de un líquido viscoso
con estructura de gel llamado humor
vítreo. A su vez, este se encuentra envuelto en una fina membrana
transparente llamada hialoides, que está en contacto íntimo con las capas más
profundas de la retina.
·
La capa más
interna la constituye la retina. Es
la capa más importante del ojo y la verdaderamente encargada de la visión. El
resto de las estructuras oculares está al exclusivo servicio de ella.
Está formada por
células nerviosas altamente especializadas que, debido a ello, han perdido su
capacidad de regeneración. Las diferentes células nerviosas retinianas están
distribuidas en 10 capas, constituyendo la más externa, en contacto con la
coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiología ocular, del
que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente
en el mismo.
Una vez que la luz
llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, de los que existen dos
tipos:
-
Conos
-
Bastones
Los conos
(llamados así por su forma) son capaces de una discriminación más fina y
distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando
la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros
fotorreceptores, los bastones, situados más en la periferia de la retina y
encargados de la visión con baja luminosidad. Estos últimos son, por tanto,
mucho más sensibles, pero no pueden discriminar colores y, cuando se alteran
(retinosis pigmentaria, p.ej.), disminuyen la visión nocturna y la periférica.
La mácula, situada temporalmente respecto a
la papila, es la región donde mayor concentración de conos existe, encargada,
por tanto, de la visión diurna y de la percepción de los colores. En su centro
existe una pequeña depresión de color amarillento llamada fóvea central, carente de capilares y con desaparición de alguna de
las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la máxima agudeza
visual, por lo que cualquier lesión que la afecte producirá un gran deterioro
de la misma.
El impulso
luminoso desencadena en los fotorreceptores una reacción química que se
convierte en impulsos eléctricos codificados (como en los ordenadores). Estos
impulsos son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosas que parten
de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez con otras células
retinianas (células bipolares y ganglionares), estableciéndose así una red
nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.
Las últimas
células que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que
forman la capa más interna de la retina (que está en contacto con el humor
vítreo) llamada capa de fibras del nervio óptico, porque al reunirse en la papila
óptica forman el inicio del mismo. La papila, como no posee
fotorreceptores, constituye una zona sin visión conocida en campimetría como
mancha ciega.
A continuación,
atravesando a la coroides y la esclerótica, las fibras
nerviosas abandonan el globo ocular en dirección al cerebro.
A través del
nervio óptico penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina.
El nervio óptico,
al cruzar hacia atrás la órbita para dirigirse al cerebro, se cruza e
intercambia parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma
una estructura particularmente interesante llamada quiasma óptico.
Una vez abandonado
el quiasma siguen su camino hacia atrás llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma hasta
los cuerpos geniculados reciben el nombre de cintillas ópticas.
Desde los cuerpos
geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro,
formando un haz más amplio llamado radiaciones ópticas. Estas buscan en la zona occipital del cerebro las áreas
corticales de la visión, donde los
impulsos eléctricos son descodificados e interpretados (fig. 3).
1.2. Mecanismo de la visión
La visión es un fenómeno muy complicado que consta de cuatro fases bien
diferenciadas:
·
Percepción:
primero tiene lugar la búsqueda y seguimiento de las imágenes, realizada por
los músculos externos del ojo. Posteriormente, tiene lugar el enfoque de dicha
imagen, realizado por las estructuras del polo anterior del ojo.
·
Transformación:
cuando los impulsos en forma de energía luminosa llegan a la retina se activan
sus células sensoriales, y estas, por medio de reacciones químicas, transforman
dichos impulsos en energía eléctrica.
·
Transmisión:
los impulsos eléctricos son conducidos por las fibras nerviosas a través de las
células neuronales retinianas, formando el nervio óptico. Este abandona el
globo ocular y la órbita y penetra en la cavidad craneana, conduciendo los
estímulos hasta la corteza cerebral a través de las vías ópticas.
·
Interpretación:
se realiza en la corteza cerebral (fig. 4).
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2. Exploración en oftalmología
Para poder valorar el correcto funcionamiento de todas las estructuras
anteriormente mencionadas se recurre a una serie de pruebas destinadas a
obtener el estado visual de una persona.
Clásicamente, solo se tienen en cuenta la agudeza y el campo visuales
para evaluar la función visual, ya que se trata de los dos parámetros
fundamentales. Aun así, se deberá realizar otra serie de pruebas para obtener
un resultado lo más exacto posible sobre la visión de un individuo.
2.1. Medida de la agudeza visual
Es el dato más importante y siempre debe constar en la historia
clínica.
Se puede definir como la imagen más pequeña cuya forma puede
apreciarse, y se mide por el objeto
más pequeño que el ojo puede distinguir.
En ella, por tanto, influyen:
-
el tamaño real
del objeto,
-
la distancia
del objeto al ojo,
-
la iluminación
del objeto y el contraste de este con el fondo.
Para poder medirla de una manera estándar se han construido unas
láminas llamadas optotipos, consistentes
en láminas con diferentes figuras cuyo tamaño debe estar acorde con la
distancia a la que se quiere probar (foto 1).
Foto 1. Optotipo
Feinbloom (10/700)
Cuando se realiza la medición de la agudeza visual, se muestran al
paciente diferentes láminas de optotipos, desde los más grandes hasta el más
pequeño que pueda distinguir. El último tamaño que sea capaz de reconocer será
el que nos dé la máxima agudeza visual.
Para anotarlo, se utiliza un quebrado en el que la primera cifra será
la de la distancia a la que se realiza la prueba, y el divisor la del tamaño
del optotipo.
2.2. Medida del campo visual
El
campo visual es toda la porción del espacio que el ojo puede percibir
simultáneamente sin efectuar movimientos.
Es el otro dato especialmente importante, ya que el rendimiento visual
depende en gran medida de la visión periférica. Existen alteraciones de la
retina que, con una agudeza visual normal, imposibilitan al afectado para
ciertas actividades importantes, tales como el desplazamiento, la localización
y seguimiento, etc., funciones que dependen del buen estado de la porción
retiniana periférica a la mácula.
Para su medida se utilizan los llamados campímetros o perímetros, de
los que existen varias clases, desde una simple pantalla fijada en la pared
hasta los más sofisticados sistemas controlados por ordenador.
Básicamente, existen dos tipos de campimetría:
·
Dinámica: Haciendo mirar al paciente al centro de la pantalla o cúpula, y sin
que pueda desviar la mirada, se va proyectando un estímulo de tamaño e
intensidad constante a lo largo de un meridiano, desde la periferia hacia el
centro. Con esto se determina el punto donde el ojo comienza a distinguirlo.
Uniendo todos los puntos donde el paciente ha percibido los mismos estímulos,
dibujamos unas líneas llamadas isópteras.
El aparato más utilizado en campimetría cinética es el campímetro de
Goldmann.
·
Estática: En
este caso, y utilizando la misma cúpula, el estímulo se proyecta en un punto
determinado, aumentando la intensidad paulatinamente hasta que el paciente nos
indica lo que percibe. Está guiado por un ordenador. Una vez realizado el test
en todos los puntos programados, nos muestra una gráfica que puede adoptar
diferentes formas, según distintos métodos de notación.
Entre las alteraciones del campo están: estrechamiento concéntrico del
campo, la pérdida de un cuadrante (cuadrantanopsia), la pérdida de la mitad
nasal o temporal (hemianopsia nasal o temporal) y escotomas centrales,
paracentrales o periféricos (fig. 5).
Las reducciones periféricas se deben a trastornos que afectan a la zona
más externa de la retina. Se manifiestan como una reducción de las isópteras en
su amplitud. Nos indica que, aunque el paciente tenga buena visión central, sus
desplazamientos son dificultosos. El caso más frecuente es la retinosis pigmentaria, en la que se consigue una agudeza
visual muy buena, pudiendo leer letras de pequeño tamaño, pero con incapacidad
para la deambulación.
Los escotomas (zonas de pérdida de campo visual) más importantes son
los que se localizan en la zona central del campo, ya que, al afectar a la
mácula, indican una gran pérdida de agudeza visual, tanto mayor cuanto más
grande sea su extensión.
Dentro de una consulta existen diferentes tests para determinar la
discriminación de colores, que tienen interés en determinados tipos de
patologías, como diagnóstico diferencial.
Se utiliza habitualmente un test de Isihara, con figuras compuestas
por puntos sueltos de diferentes colores. Estos están construidos de forma que
el paciente que confunde algunos colores puede ver figuras diferentes a las que
ve un sujeto normal.
La valoración de la sensibilidad al contraste es la medición subjetiva
de la habilidad del paciente para detectar la presencia de mínimas diferencias
en cuestión de iluminación entre objetos.
Se trata de una prueba encaminada más a valorar la calidad de la
visión que a cuantificarla.
Consiste en una serie de círculos con barras en su interior cuyo
contraste y frecuencia van disminuyendo. Igual que en los optotipos, se anotará
como máxima frecuencia visible la del test con menor contraste que el paciente
distinga.
Consiste en el estudio del fondo de ojo.
Se realiza por medio del oftalmoscopio, valorándose aspectos de la
papila, mácula, vascularización y parénquima retinianos (foto 2).
Es la medida de la presión intraocular, que se puede realizar por
diferentes métodos. Actualmente, el más utilizado es el neumotonómetro. Los
valores de normalidad son hasta 20 mm Hg. El aumento puede dar lugar a un
glaucoma.
2.7. Angiografía fluoresceínica (foto 3)
Actualmente es una de las exploraciones más utilizadas para
diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo.
Se realiza inyectando a través de una vena (generalmente del brazo)
una sustancia de contraste especial, que tiene la propiedad de disolverse en su
totalidad en la sangre, con la particularidad de que al ser excitada con una
franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que se puede
fotografiar de una manera seriada toda la circulación retiniana, desde el
momento en que el contraste llega a la arteria central de la retina y hasta que
desaparece de ella.
2.8. Pruebas electrofisiológicas
La luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios químicos
que a su vez generan impulsos eléctricos. Estos cambios eléctricos pueden ser
medidos con diferentes técnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional
de las células nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la
corteza cerebral.
Las más utilizadas son:
·
Electrooculograma: Consiste en el registro de los cambios eléctricos
producidos por el movimiento ocular, en diferentes condiciones de adaptación a
la luz/oscuridad.
·
Electrorretinograma: En esta exploración, los registros obtenidos
corresponden a los cambios eléctricos que tienen lugar en las células
retinianas.
·
Potencial evocado visual: Esta prueba se utiliza para estudiar el estado de
transmisión de los impulsos a través del nervio óptico.
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3.1.
Defectos de refracción
Los defectos de refracción
son tres:
Hipermetropía
Es el estado de la refracción ocular en el que los
rayos paralelos que inciden en el ojo se focalizan por detrás de la retina. Se
puede clasificar la hipermetropía en tres tipos: latente, manifiesta y total.
La
agudeza visual puede variar según el grado de acomodación del paciente, pero si
carece de acomodación la agudeza visual será mala de lejos y de cerca.
Puede
aparecer la astenopía acomodativa: la hipermetropía no corregida con cristales
puede ser compensada con la acomodación, pero este esfuerzo conduce a la fatiga
del músculo ciliar.
Miopía
Es el estado de refracción
ocular en el que los rayos que inciden en el ojo se enfocan por delante de la
retina.
Hay
dos tipos:
Miopía benigna o simple
El
paciente tiene mala visión de lejos y el resto del examen ocular es normal.
Miopía maligna
Se
inicia precozmente y aumenta a lo largo de toda la vida. En edades avanzadas el
paciente puede llegar a la ceguera dado el carácter degenerativo de la
enfermedad.
Astigmatismo
Es
un defecto de la refracción ocular en el que nunca se reúnen en un foco la
totalidad de los rayos paralelos que atraviesan los medios dióptricos del ojo.
3.2.
Patologías de polo anterior
Las patologías
más frecuentes en polo anterior (córnea, iris y cristalino) son las siguientes:
Queratocono
Es una
distrofia primaria de la córnea, debido a su ocasional transmisión hereditaria.
Se caracteriza por:
·
Adelgazamiento
del vértice del cono.
·
Presencia de
un anillo en la base del cono (anillo de Fleischer).
·
Roturas en las
membranas de Bowmann y Descemet.
·
Descenso de
visión por astigmatismo miópico irregular.
En casos
incipientes puede recurrirse a la adaptación de una lente de contacto para
obtener mejor agudeza visual, pero el tratamiento más efectivo es la
queratoplastia (transplante de córnea).
Luxación de cristalino
Es el desplazamiento
del cristalino de su posición normal, pudiendo dar lugar a opacidades corneales
si se luxa la cámara anterior, desprendimiento de retina, glaucomas
secundarios...
Se encuentra en
síndromes como es el síndrome de Marfan.
Cataratas congénitas
Opacidad
cristaliniana presente en el momento del nacimiento o en los primeros meses de
la vida. Existen múltiples causas, casi siempre ligadas a otras alteraciones
generales (galactosemia, síndrome de aminoaciduria de Lowe, síndromes
hipocalcémicos y, sobre todo, la rubéola).
El tratamiento
de las cataratas congénitas es exclusivamente quirúrgico.
Cataratas seniles
Son el
resultado de la pérdida de transparencia del cristalino por envejecimiento del
mismo, produciéndose una pérdida de visión paulatina.
Clasificación
de las cataratas:
·
Según el
asiento: capsulares, subcapsulares, nucleares, corticales…
·
Según el
desarrollo: inmadura, en evolución, madura o morganiana.
·
Según
etiología: senil, traumática, tóxica, metabólicas…
El único
tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del cristalino opacificado.
Estas técnicas se han modificado mucho a través del tiempo, hasta que en la
actualidad se realiza la facoemulsificación (destrucción de la catarata por
ultrasonidos). Con esta modalidad de intervención, y adaptándose una lente
intraocular, la restitución de la visión es prácticamente total (foto 4).
Aniridia
Es una ausencia
congénita del iris, que se suele asociar a glaucoma, opacidades de la córnea y
del cristalino.
Glaucoma
congénito
Esta
patología infantil se caracteriza por un aumento de la presión intraocular
debido a alteraciones en el desarrollo del ojo, dando lugar a atrofia del
nervio óptico y a ceguera si no se trata. El dato característico es la
megalocórnea (córnea aumentada de tamaño).
Glaucoma
del adulto
Consiste
en la elevación de la presión intraocular de forma lenta y sin manifestaciones
subjetivas. Ello conlleva un alto riesgo de lesiones irreversibles en el nervio
óptico, si no se instaura el tratamiento oportuno.
La
etiología es muy variada. El tratamiento incluye medicación tópica y general,
láser y cirugía.
3.3.
Patologías de polo posterior
Son
aquellas que asientan en retina. Constituyen el porcentaje más elevado de
consultas en un centro de baja visión. Las más frecuentes son:
Retinosis
pigmentaria
Es una de las más frecuentes distrofias retinianas hereditarias.
Constituye un grupo muy heterogéneo de enfermedades desde el punto de vista
clínico y genético.
La forma más habitual de retinosis pigmentaria se manifiesta por una
alteración primaria de los bastones, responsable de una hemeralopia (déficit de
visión crepuscular) y de una reducción concéntrica del campo visual. Las
personas con retinosis pigmentaria tienen una importante alteración de la
adaptación a la luz, tardando mucho en volver a ver tras pasar de un ambiente
con luz a otro con oscuridad. Asimismo, el deslumbramiento en este grupo de
pacientes, es decir, las molestias ante la excesiva luminosidad, es muy
frecuente, debiéndose usar filtros especiales.
El electrorretinograma es subnormal o está abolido. Se observa una
reducción progresiva del campo visual manteniéndose un mínimo islote central
que puede a menudo desaparecer. El fondo de ojo aparece salpicado de imágenes
en osteoblastos, con esclerosis vascular y palidez progresiva de la papila
óptica.
Después de varios años de evolución, aparece una afectación de los
conos, produciéndose una importante disminución de la agudeza visual. La
evolución de la retinosis pigmentaria conduce a la ceguera.
La causa de la retinosis pigmentaria no es bien conocida; algunos
estudios bioquímicos evidencian una alteración en el transporte del retinol
hacia la parte externa de los bastones.
Genéticamente se puede transmitir de forma autosómica recesiva,
autosómica dominante o ligada al cromosoma X. La frecuencia de estas tres
formas genéticas es muy variable.
Junto
con las formas aisladas de retinosis pigmentaria, existen formas asociadas a
otras patologías oftalmológicas (catarata, edema macular) y generales (sordera,
alteraciones del sistema nervioso central y metabólicas) (fig. 6).
La
retinosis pigmentaria es la manifestación oftalmológica del síndrome de Usher,
que asocia sordera y ceguera (capítulo 3).
Degeneración
macular asociada a la edad
Está
producida por lesiones blanquecinas de la membrana de Bruch conocidas como «drusas»,
constituidas por depósitos degenerativos, cuya evolución puede dar lugar a
alteración secundaria del epitelio pigmentario de tres formas diferentes:
·
Atrofia
progresiva. Conocida también como «forma
seca».
·
Desprendimiento
seroso macular. Se produce extravasación de líquido que separa la retina de la coroides, impidiendo su nutrición y desembocando en
atrofia.
·
Formación de
membrana neovascular (parecida a la miópica).
El
resultado final es una cicatriz atrófica en la zona macular, con alteración de
la agudeza visual central proporcional a su extensión (foto 5).
Retinopatía diabética
Es
la complicación más frecuente de la diabetes y constituye actualmente la causa
más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Su aparición depende
sobre todo del tiempo de evolución de la diabetes y de lo cuidadoso que haya
sido el paciente en el control de la enfermedad.
Se
produce por alteraciones primariamente vasculares, que pueden evolucionar de
diferentes formas, con afectación de estructuras oculares (foto 6).
3.4.
Patologías de la vía óptica
Patologías del nervio óptico
Las
patologías a este nivel son muy variadas: edemas, inflamaciones y neuropatías
isquémicas.
La
etiología es muy diversa, pudiendo tratarse de infecciones, enfermedades
desmielinizantes, metabólicas, tóxicas…
Quiasma óptico
Se producen
alteraciones del campo muy severas y la etiología suele corresponderse con la
presencia de tumores, especialmente de hipófisis.
Vía retroquiasmática
Estas
lesiones producen alteraciones campimétricas homónimas (la mitad de cada uno de
los campos visuales de cada ojo).
La
etiología es vascular, inflamatoria o tumoral.
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¿Qué término es el más adecuado: deficiencia visual, discapacidad
visual, baja visión, hipovisión, ambliopía…? La confusión comienza ya por la
designación del término más adecuado. Tradicionalmente se ha venido usando el
término ambliopía, pero así se
denomina también un tipo de patología, cuando no existe causa orgánica que
justifique la deficiencia visual, por lo que esta denominación no es muy
aceptada por los especialistas. Internacionalmente se usa principalmente baja visión (low vision, en inglés) y también en España se va extendiendo cada
vez más como un ámbito de actuación dentro de la Oftalmología o la Óptica. Pero
también se utiliza con frecuencia deficiencia
visual o discapacidad visual,
muchas veces de forma indiscriminada. Cualquiera de estos términos podría ser
válido, siempre que se tenga presente la diferencia entre deficiencia, con su referencia al órgano afectado, y discapacidad, que alude a la
funcionalidad.
Para entender mejor lo difícil que les resulta a las
personas con baja visión explicar lo que les sucede, he aquí una historia
imaginaria pero que podría ser perfectamente real.
Imaginemos que vamos un día en un transporte público
(metro, autobús, tren…); a nuestro lado se encuentra sentada una persona joven,
de aspecto saludable, que está leyendo el periódico con total normalidad. Al
llegar a nuestro destino vemos que este joven también se va a bajar, pero ante
nuestro asombro despliega un bastón blanco, «de ciego», y lo empieza a usar como si no viera. Si además
le seguimos un poco y observamos que entra en un quiosco o se sitúa en una esquina
y comienza a vender el cupón, probablemente ya habremos llegado a una
conclusión, y quizás, guiados por el viejo refrán «piensa mal y acertarás», creamos que estamos ante un farsante. Pues no,
como más adelante se comprenderá mejor, muchas personas que tienen retinosis
pigmentaria pueden leer cualquier tipo de letra pero necesitan usar bastón en
sus desplazamientos, si no quieren correr graves riesgos y/o chocarse con todo
tipo de obstáculos o personas; además pueden estar afiliadas a la ONCE, y es precisamente
esta enfermedad ocular la que más se asocia con discapacidad auditiva en el
síndrome de Usher.
Definición de deficiencia visual
En 1972, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró
una clasificación de las discapacidades visuales. En ella, la denominación baja visión comprende una agudeza máxima
inferior a 0,3 y mínima superior a 0,05; mientras que el término ceguera abarca desde 0,05 hasta la no
percepción de la luz o una restricción del campo visual inferior a 10º
alrededor del punto de fijación. En la mayoría de los países se establecen
también límites para lo que se considera «ceguera legal». En España estos se
situarían en los que se requiere para poder ser afiliado a la ONCE:
…se
compruebe que cumplen en ambos ojos y con un pronóstico fehaciente de no
mejoría visual, al menos una de las siguientes condiciones:
a)
Agudeza visual
igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor
corrección óptica posible.
b)
Campo visual
disminuido a 10 grados o menos.
No
obstante, este tipo de definiciones que atienden únicamente a aspectos
cuantitativos relativos a la agudeza y al campo visual no deberían considerarse
nunca como límites fijos o excluyentes, especialmente a la hora de la
prestación de servicios. Si pudieran existir dos personas, cuestión realmente
improbable, que obtuvieran exactamente los mismos resultados en ambos
parámetros, no funcionarían visualmente de la misma forma, ya que el uso
efectivo de la visión depende de otros muchos factores: perceptivos, cognitivos,
ambientales, etc. De esta forma, personas con resto visual reducido, desde el
punto de vista cuantitativo, usan su visión con mayor eficiencia que otras con
menor deficiencia objetiva.
También
es importante reseñar que la deficiencia visual afecta a muchas más personas de
las que se encuadrarían dentro de los límites de la «ceguera legal»,
encontrándose este colectivo en una especie de «tierra de nadie»: no pueden
realizar una vida normalizada, pero tampoco pueden acceder a buena parte de los
beneficios legales y/o de los servicios reservados para las personas con mayor
afectación visual.
Una
definición más funcional sería la que se elaboró en la reunión de expertos en
baja visión celebrada en Uppsala en 1978:
Personas
que, aún teniendo disminución visual significativa, tienen suficiente visión
como para ver la luz, orientándose por ella y emplearla con propósitos
funcionales.
Para
entender esta definición se debe delimitar qué se entiende por disminución visual significativa. Se
podría decir que sería aquella persona a la que su pérdida de visión le
imposibilita o dificulta de manera importante su acceso a la información y/o
presenta deficiencias por esta causa en alguna de las habilidades adaptativas
necesarias para su plena integración en la sociedad. De ahí la importancia de
hablar más de discapacidad que de deficiencia, porque la problemática estará
más relacionada con la posibilidad del acceso a una plena integración escolar,
laboral, social, etc., que permitan alcanzar un nivel adecuado de calidad de
vida.
Por
otro lado, también resalta en esta definición el hecho de que la existencia de
un resto visual, aunque solo sea la mera percepción de luz, hace que la persona
presente unas características y posibilidades muy distintas a la ceguera total.
Por lo tanto, sería recomendable solo denominar ciegos a las personas que no
perciben ningún tipo de estímulo luminoso.
Evidentemente,
todas estas consideraciones no solo son válidas sino que cobran aún más sentido
para las personas sordociegas con resto visual. La capacidad de una persona
para percibir el entorno depende de la información ambiental que alcanza su
cerebro. Los receptores de los sentidos son los canales mediante los cuales los
seres humanos reciben los diferentes tipos de energía que contienen esta
información. En este proceso, los estímulos visuales, auditivos, táctiles,
olfativos… que se han ido seleccionando mediante los procesos mentales de la
atención, se integran en el cerebro. Evidentemente, toda esta información en
muchas ocasiones se complementa, permitiendo detectar, reconocer, identificar
mejor los estímulos. Valga un sencillo ejemplo: se puede ver una figura muy
difusa por la distancia, parece un animal, pero si en ese momento ladra, ya se
sabrá que se trata de un perro, y esta información auditiva permitirá reconocer
mejor visualmente sus características. Por lo tanto, las personas con baja
visión y discapacidad auditiva deben optimizar al máximo la información que
puedan obtener del entorno a través de su visión; en estos casos la pérdida de
visión siempre será más discapacitante, al presentar también afectado el otro
canal principal de acceso a la información, y también será, lógicamente, más
importante obtener el máximo rendimiento de su resto visual, aunque este sea
muy reducido.
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5. Repercusiones funcionales de las diferentes
patologías
La gran diversidad de patologías que provocan déficit
visual y su diferente incidencia en un proceso tan complejo como es el de la
visión traen como consecuencia que el comportamiento visual sea muy
heterogéneo. Para una mejor comprensión es preciso realizar una clasificación
funcional de las deficiencias visuales, atendiendo principalmente a las
repercusiones más significativas. Evidentemente, las diferencias individuales
harán que cada persona se adapte de forma totalmente diferente según su nivel
cognitivo, la edad de aparición de la pérdida, su entorno social y familiar, su
personalidad, etc. Para ello, partiremos del esquema básico de K. Inde y O. Backman (1998),
añadiendo al mismo un grupo que va teniendo cada día una mayor prevalencia y
que presenta unas características totalmente diferenciadas de todos los demás:
las personas con pérdida visual de origen cerebral. Es preciso resaltar que no
se trata de grupos cerrados, en muchos casos se da la confluencia de diferentes
patologías en la misma persona; así, por ejemplo, el nistagmus aparece asociado
a un buen número de patologías congénitas.
5.1.
Personas con escotoma central
Escotoma es una zona del campo visual afectada por una
disminución o pérdida total de la visión; en este caso se trata de la visión
central, conservando la visión periférica. Es importante reseñar que estas
zonas dañadas no las percibe la persona afectada como un obstáculo en su
visión, como una mancha negra, como ocurriría, por ejemplo, en el caso de una
opacidad de alguno de los medios transparentes (por ejemplo, hemorragia en
vítreo), sino que los estímulos situados en las zonas del campo visual
afectadas por un escotoma absoluto desaparecerían. Pero el cerebro tiene que
rellenar ese espacio de alguna forma, no pueden existir «agujeros negros», y lo
hace con el tono más general del entorno: por ejemplo, si estamos mirando una
pared blanca y el escotoma ocupa la zona en la que está situado un cuadro, esa
persona rellenará ese hueco con el blanco que rodea el cuadro.
En
este grupo se incluirían principalmente los diferentes tipos de degeneraciones
maculares y las distrofias de conos. Su agudeza visual variará según el grado
de afectación de la mácula, zona central de la retina: si los 5º centrales no
tienen visión (donde se encuentra la mayor concentración de conos), la agudeza
visual será siempre inferior a 0,1.
En
estos casos se tendrán las repercusiones derivadas de la afectación de la
función de los conos. Al presentar una visión del detalle muy disminuida
tendrán muchas dificultades en todas las tareas que requieran una
discriminación muy fina, como la lectura, la visión a distancia, el
reconocimiento de caras, etc. Precisarán emplear ayudas ópticas con un número
elevado de aumentos y/o reducir mucho las distancias necesarias para el acceso
a la información. También pueden tener afectada la visión de los colores en
distintos grados, que pueden ir desde pequeñas deficiencias en su
discriminación (discromatopsias), hasta la pérdida total de la visión del color
(acromatopsia). Presentan, normalmente, un deslumbramiento muy fuerte a la luz
solar y a algunos tipos de iluminación artificial; por lo tanto, el nivel de
iluminación idóneo será muy bajo, y deberán usar filtros de fuerte absorción en
exteriores e incluso en interiores muy iluminados.
5.2.
Personas con visión tubular
Tienen
una disminución del campo visual periférico, conservando la visión central. En
este grupo se incluirían la retinosis pigmentaria, las degeneraciones
tapetorretinianas y el glaucoma avanzado. Si no tienen afectada la mácula, es
decir, si conservan la visión en los 5º centrales, presentarán una buena
agudeza visual, pudiendo por lo tanto discriminar detalles muy pequeños (v. apartado 2.2 de este capítulo).
Dado
que el síndrome de Usher, que asocia retinosis pigmentaria con problemas de
audición, afecta aproximadamente a la mitad de las personas con sordoceguera,
se van a presentar un poco más en profundidad las repercusiones funcionales de
esta patología (v. apartado 3.3
de este capítulo).
Los
primeros síntomas que suelen referir las personas afectadas están relacionados
con sus dificultades de visión nocturna —hemeralopia—; comienzan a notar que su
funcionalidad visual disminuye bruscamente cuando llega la noche o cuando se
encuentran en interiores poco iluminados. Poco después, se dan cuenta de que
también el sol les deslumbra enormemente, pero si se ponen unas gafas de sol
normales pierden demasiado contraste. Este deslumbramiento se produce debido a
la entrada en el ojo de una luz indirecta excesiva, que estimula las células de
la periferia que han dejado de funcionar como consecuencia de la enfermedad, y
crea una especie de neblina de fondo. Al mismo tiempo comienzan a notar que,
cuando pasan de una zona interior a un exterior iluminado o viceversa (por
ejemplo, cuando salen de su casa a la calle en un día soleado), el tiempo
necesario para adaptarse a las diferentes intensidades de luz se incrementa
enormemente. Poco a poco comienzan a aparecer las dificultades en los
desplazamientos, especialmente nocturnos, y los primeros síntomas de fatiga
visual.
Cuando
ya existe una disminución significativa del campo visual periférico se habla de
forma muy gráfica de «visión tubular» o «de
cañón de escopeta». Las consecuencias funcionales de la reducción del espacio
de visión a unos pocos grados centrales son fácilmente deducibles con un poco
de sentido común. Lógicamente, afectará a la detección de obstáculos en la
movilidad, a la localización de estímulos visuales, a la percepción global de
imágenes visuales… Se pueden hacer una pequeña idea de estas dificultades
mediante un sencillísimo ejercicio, simulando con las manos que se mira a
través de unos prismáticos y cerrando los dedos para reducir el campo de visión.
A continuación, intenten hacer un pequeño recorrido, no demasiado conocido,
localizar algún objetivo visual o ver un paisaje.
Como
hemos dicho anteriormente, pueden conservar buena agudeza central, por lo que
pueden seguir leyendo letra muy pequeña, pero su funcionalidad en la lectura se
verá reducida, ya que solo podrán abarcar un pequeño número de letras en cada
fijación y tendrán dificultades para realizar los cambios de renglón. En muchas
ocasiones, comienzan a tener problemas para mantener la visión binocular en
tareas de cerca; esto puede provocar astenopía, imágenes fantasmas, diplopia e
incluso la aparición de visión borrosa como consecuencia de la fatiga (Jose, 1997). En estos casos la prescripción de
una gafa prismática de cerca puede ser aconsejable, aunque en muchas ocasiones
no se consigue binocularidad con suficiente comodidad y es necesario recomendar
que se comience a trabajar de cerca con visión monocular, ocluyendo el ojo que
no se utiliza.
Posteriormente,
cuando se vea afectada la mácula, perderán su buena agudeza visual, por lo que
su funcionalidad disminuye bruscamente. Aunque como ya hemos señalado
anteriormente, mientras conserven un resto visual, por pequeño que sea, hay que
seguir buscando fórmulas que permitan optimizarlo.
Visión
normal Visión con escotoma central
Visión
tubular Visión con cataratas
En
muchos casos, este proceso relacionado con la pérdida progresiva de campo
visual dura varias décadas, y su visión puede permanecer estacionaria durante
largos períodos, por lo que es necesario trabajar con estas personas para que
se vayan adaptando a las características de su resto visual en cada momento. Es
muy importante que tengan ayuda especializada lo más pronto posible, ya que,
frecuentemente, antes de solicitar ningún tipo de asesoramiento, comienzan a
perder autonomía, dejando de realizar gran número de actividades. Así, por
ejemplo, en vez de solicitar ayuda para sus desplazamientos nocturnos deciden
no salir por la noche o hacerlo siempre acompañados.
La
primera ayuda óptica que suelen precisar es la prescripción del filtro adecuado
que les proteja del deslumbramiento del sol y que les ayude a reducir el tiempo
de adaptación a los cambios de intensidad de iluminación. Tan importante como
el filtro es elegir la montura que no le deje pasar la luz indirecta, que es la
que provoca el deslumbramiento. Son recomendables las monturas con protectores
laterales o, en su defecto, la montura que deje pasar el mínimo de luz al ojo.
También es recomendable el uso de una gorra o visera que le proteja,
especialmente cuando el sol está bajo. Los filtros suelen rechazarlos al
principio por cuestiones estéticas debido a su coloración (los más normales de
un naranja bastante fuerte) pero, salvo excepciones, acaban rindiéndose ante la
evidencia de su necesidad, al comprobar cómo su uso les mejora el contraste y
les proporciona una renovada comodidad a su visión en exteriores o zonas muy
iluminadas.
El
término nistagmus define un trastorno
de la motilidad ocular que se caracteriza por movimientos oscilatorios,
rítmicos e involuntarios de los ojos, en una dirección de la mirada o en todas
ellas. El nistagmus suele estar asociado a buen número de las patologías
congénitas o tener un origen neurológico.
Funcionalmente,
afecta a la capacidad de fijación, por lo que estas personas necesitan realizar
mecanismos de adaptación (movimientos compensatorios de cabeza, posición de tortícolis,
etc.), que minimicen el trastorno de la motilidad ocular. El nistagmus suele
atenuarse con el desarrollo, ya que el niño va aprendiendo a bloquearlo, y se
pueden realizar ejercicios que ayuden en esta función, como los basados en
técnicas de biorretroalimentación, que ayudan a la persona a superar la escasa
propiocepción que tiene sobre sus movimientos oculares (Roa et al., 1997).
Tradicionalmente
se ha venido reseñando que el nistagmus afectaba a la lectura, dando como
resultado menor comprensión y la aparición de fatiga visual, pero ya se
demostró que no hay evidencias para realizar este tipo de afirmaciones (Santos et al., 1997). Así, las personas con
nistagmus tienen una velocidad y comprensión lectoras equiparables a las de los
sujetos con sus mismas capacidades visuales y cognitivas que no sufren este
trastorno de la motilidad ocular.
Las hemianopsias y cuadrantanopsias, pérdidas de la mitad
o de la cuarta parte del campo visual, afectan a un buen número de personas que
han sufrido algún tipo de afección en las vías ópticas que transmiten la
información al cerebro. Funcionalmente suelen presentar una buena agudeza
visual, por lo que no tienen problemas para acceder a la información, pero sí
que muestran dificultades relacionadas con su pérdida de campo visual en, por
ejemplo, sus desplazamientos. También en algunos tipos de hemianopsias
verticales no pueden seguir el renglón de lectura al precisar un campo visual
horizontal, por lo que, aunque resulte extraño, se les recomienda que lean
situando el libro de forma que lean de arriba abajo, obteniendo, después de la
consiguiente práctica, buenos resultados.
5.5.
Personas con baja agudeza visual sin reducción de campo
Dentro
de este grupo se incluiría a las personas con miopía magna, cataratas
congénitas, aniridia, albinismo, etc., es decir, aquellas patologías que no
conllevan implícitamente una pérdida de campo visual. En el caso de que la
pérdida visual sea congénita suelen llevar asociado nistagmus.
Se
trata de un grupo muy heterogéneo con necesidades muy diferenciadas. Por
ejemplo, el nivel de iluminación con el que se obtiene mejor funcionalidad visual
puede ser alto, como en la mayoría de las miopías magnas o cataratas
congénitas, con la necesidad del empleo de flexos adicionales para tareas que
requieran precisión como la lectoescritura. En otros casos, como ocurre en el
albinismo o la aniridia, precisan usar filtros para protección del
deslumbramiento y precisan niveles lumínicos muy bajos e iluminación indirecta.
5.6.
Personas con pérdida visual de origen cerebral
En
estos casos los ojos pueden ser perfectamente normales, pero según el área del
cerebro afectada tendrán características muy diferenciadas. Dentro de este
grupo se incluirían las parálisis cerebrales, lesiones cerebrales como
consecuencia de traumatismos o tumoraciones, etc.
En
líneas generales suelen presentar grandes dificultades para el control de su
motilidad ocular, para realizar fijaciones continuadas, pueden no presentar
ninguna capacidad de acomodación (enfoque a diferentes distancias), etc. Todo
ello sin entrar en el campo de la interpretación de la información, que estará
evidentemente relacionada con la situación a nivel neurológico.
Las personas con trastorno visual cortical forman una
población que cada vez presenta una mayor incidencia dentro del ámbito de la
deficiencia visual. Uno de los principales problemas es que en muchos casos no
suelen venir diagnosticados como tales. Por lo tanto, es conveniente
especificar cuándo se puede sospechar que existe un déficit visual de origen
cortical:
·
Visión reducida sin alteraciones oculares o con alteraciones mínimas.
·
Lesiones que afectan a la corteza cerebral.
·
Trastornos neurológicos ampliamente extendidos.
·
Frecuentes alteraciones del campo visual.
·
Frecuentes alteraciones de la percepción visual.
Las causas fundamentales (etiología) por orden de
incidencia suelen ser: hipoxia, anomalías congénitas del cerebro, infecciones
(meningitis, encefalitis y Síndrome de Reye), traumatismos, prematuridad y
hemorragia cerebral.
Estas personas presentan unas características de
conducta comunes que las definen: siguiendo a Langley (1990), se observa, principalmente, una
cara inexpresiva, realizan movimientos oculares suaves pero sin finalidad,
parecen visualmente como distraídos, no utilizan habitualmente la comunicación
visual, se acercan los objetos a los ojos aunque puedan verlos a distancia,
etc.
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6. La deficiencia visual en la infancia.
Estimulación visual
6.1. Valoración funcional
de la visión
Para poder iniciar el trabajo con una persona deficiente visual es
necesario realizar una valoración de su funcionamiento visual a la edad más
temprana posible. Para ello, es necesario abordar esta tarea desde una doble
perspectiva: es conveniente saber cuánto ve y cómo aprovecha e interpreta su
resto visual. Además, es conveniente que se valore la iluminación, se determine
la necesidad del empleo de ayudas ergonómicas e incluso si conviene introducir
algún tipo de ayuda óptica. Para poder realizar este tipo de valoraciones es
conveniente la participación de un equipo multiprofesional que aborde la
evaluación oftalmológica, óptico-optométrica y funcional de la visión.
Se
pretende valorar la visión en una dimensión lo más amplia posible: su agudeza
visual de lejos y cerca, su campo visual, su sensibilidad al contraste y su
nivel de percepción visual. Todos estos datos son fundamentales para orientar a
padres, profesores y otros profesionales sobre las características de la
deficiencia visual del niño. Hay que tener en cuenta que, en muchos casos, la
información que se le ha proporcionado anteriormente es muy escasa y muchas
veces contradictoria.
La
evaluación oftalmológica comprende, básicamente, la misma exploración que la
realizada en adultos (v. apartado 2
de este capítulo), pero evidentemente se realizan algunos ajustes para intentar
obtener el máximo de resultados significativos. Las pruebas subjetivas se
realizan utilizando los tests adecuados al nivel de respuesta de cada niño. El
campo visual, debido a la complejidad de la
prueba con campímetro para su comprensión y ejecución psicomotora, se efectúa
casi siempre por confrontación. Una vez realizada la evaluación
oftalmológica se decide la necesidad de hacer una evaluación
óptico-optométrica. Esta se realiza cuando se considera conveniente comprobar
posibles defectos de refracción o se puede incorporar alguna ayuda óptica.
Las
valoraciones deben determinar la influencia de los problemas visuales en el
desarrollo escolar del estudiante, ya que es bastante habitual sobrevalorar la
deficiencia. En muchas ocasiones, se cree que es la visión la principal causa
de fracasos escolares que, con cierta frecuencia, nada o poco tienen que ver con
el déficit visual, a veces ligero o inexistente. Las ayudas ópticas en los
estudiantes se incorporan atendiendo a las necesidades y a las circunstancias
psicomadurativas de cada niño. Se proporcionan las «herramientas» (ayudas ópticas) cuando les son necesarias y son
capaces de manejarlas con cierta soltura.
6.2. Valoración
cuantitativa del resto visual
La valoración propiamente funcional debe ayudar a determinar, de
la forma más exacta posible, los datos cuantitativos que se refieren
especialmente a agudeza visual (lejos y cerca), campo visual y sensibilidad al
contraste. Toda esta información normalmente le corresponde obtenerla al
oftalmólogo, pero cuando este no puede conseguir resultados significativos en
la consulta, la colaboración de otros especialistas con un perfil más
psicopedagógico y en distintas condiciones ambientales más cercanas al niño,
suele ser de gran ayuda.
Con este objetivo se deben emplear todas las herramientas
disponibles. Algunas de ellas están perfectamente baremadas y, en otros casos,
solo darán una aproximación de las capacidades visuales, pero siempre se debe
tener en cuenta que cualquier información es fundamental cuando no se dispone
de ningún tipo de dato. Como ejemplo se van a presentar algunas de las pruebas
que se vienen utilizando con este fin actualmente. Es conveniente antes señalar
que muchas veces es necesaria la presencia de varias personas, tanto para
acceder al niño (madre, profesor, etc.), como para interpretar la respuesta
(oftalmólogo, técnico de rehabilitación, etc.).
El primer parámetro más significativo es la medida de la agudeza
visual, tanto de lejos como de cerca. La prueba que se utiliza cuando existe el
menor nivel de respuesta es el test de
mirada preferencial. Esta prueba consiste en la presentación de dos
tarjetas o raquetas, una con franjas alternantes blancas y negras, y otra de
color gris, reflejando ambas la misma cantidad de luz. Las raquetas van
disminuyendo la anchura de franja, siendo estas cada vez más finas y próximas
entre sí. El niño tiende a fijar su atención en la banda «rayada» más que en la
«lisa», siempre que pueda llegar a percibir la diferencia entre ambas; en caso
contrario le parecerán idénticas y recibirán la misma atención. La anchura de
franja menor en la que se aprecie preferencia en la mirada nos indicará el
grado de visión del niño. Esta prueba dará
unos resultados referidos a la visión de detección y no de reconocimiento, como
corresponden a los tests de agudeza visual tradicional. No obstante, diferentes
estudios han investigado los patrones de normalidad a diferentes edades y han
buscado equivalencias entre ambas medidas, entre ellos el más conocido es el de
Teller (1977) (v. apartado 2.1
de este capítulo).
Para tener una aproximación de la
sensibilidad al contraste a muy tempranas edades o con un nivel de respuesta
muy bajo, se puede emplear el test Hiding Heidi de la Dra. Lea Hyvärinen. Este
test consiste en seis tarjetas cuadradas con el dibujo esquemático de una cara
con niveles descendientes de contraste y una tarjeta totalmente blanca. La
prueba se pasa igual que el test de mirada preferencial.
Cuando se dispone de un nivel
mayor de respuesta se pueden intentar emplear los tests L.H., creados también
por la Dra. Lea Hyvärinen. Se trata de una batería de tests que utilizan como
optotipo cuatro figuras muy sencillas (círculo, cuadrado, manzana/corazón y
casa). Existen tests de agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y
sensibilidad al contraste. Se tratan ya de tests baremados de reconocimiento,
así que se obtienen medidas de la agudeza visual en cualquiera de las
notaciones tradicionales (Snellen, fracción o logarítmica). Estos tests se
pueden emplear, aproximadamente, a partir de los tres años de edad mental. Los
símbolos son muy sencillos y fáciles de aprender. Si tiene capacidad le
pediremos que identifique la figura; servirá lo que el niño decida que
representa cada ilustración (círculo/pelota/redondo, cuadrado/ventana,
corazón/manzana/ pera, casa). Si no, se intentará que equipare, que diga cuál
es igual a una plantilla con los mismos símbolos en un tamaño grande. Este test
presenta, además, una ventaja para su uso con niños: la estructura de los
símbolos está preparada de forma que, llegando al límite de agudeza visual,
todas las figuras se convierten en círculos. De esta forma se evita al niño la
sensación de fracaso.
6.3. Desarrollo perceptivo de la visión. Valoración cualitativa
del funcionamiento visual
La percepción visual y todos los mecanismos que la
componen se desarrollan durante los primeros siete años de vida. En un niño con
buena visión, los estímulos externos que le rodean son normalmente suficientes
para asegurar un correcto desarrollo, aunque siempre mejorable. En los niños
con baja visión congénita o cuando su aparición se produce a muy temprana edad,
estos estímulos no son suficientes, por lo cual, en muchas ocasiones se
necesita un programa de estimulación
visual secuenciado para potenciar al máximo dichas habilidades. Siguiendo
el esquema de la Dra. Barraga las categorías básicas del desarrollo visual
serían:
1-
Reacciona ante
el estímulo visual y da alguna indicación de que recibe información visual.
2-
Desarrolla y
fortalece el control voluntario de ojos. Comienza a seleccionar y a discriminar
objetos concretos en colores y de distintas formas.
3-
Mediante la
exploración y la manipulación, discrimina, reconoce y usa objetos concretos
intencionalmente.
4-
Discrimina e
identifica forma y detalle en objetos, dibujos de objetos, personas y acciones.
5-
Recuerda
detalles en dibujos complejos y esquemas. Relaciona partes con el todo.
Discrimina figura de fondo en perspectiva cercana-lejana.
6-
Discrimina,
identifica y reproduce figuras abstractas y símbolos.
7-
Discrimina,
identifica y percibe la relación en dibujos, figuras abstractas y símbolos.
8-
Identifica,
percibe y reproduce símbolos simples y combinados.
Para poder desarrollar un programa de estimulación visual
es necesario medir el nivel de percepción visual, por ello casi todos los
métodos incluyen sus propios instrumentos de evaluación. En España se han
venido utilizando principalmente el Procedimiento de Valoración Diagnóstica
(P.V.D.) de la Dra. Barraga y la Lista de Control del método «Mira y Piensa»
(Chapman, Tobin).
La
Dra. Barraga fue pionera en este campo, su Programa para Desarrollar Eficiencia
en el Funcionamiento Visual (PDEFV) no solo fue el primer método de
estimulación visual específicamente diseñado para personas con baja visión,
sino que ha servido de base para casi todos los métodos que han aparecido
posteriormente. El programa consta de los siguientes componentes:
·
Planilla de Observación de Conductas Visuales (OCV): Es una guía de observación y registro de
conductas y actitudes.
·
Procedimiento de Valoración Diagnóstico (PVD): Es un instrumento clínico para obtener
información específica del nivel de funcionamiento visual. Está formado por 40
ítems o tareas visuales. El P.V.D. mide la habilidad del sujeto para utilizar
la visión en estas tareas, incluidas en las ocho categorías de desarrollo
visual. La información obtenida permitirá planificar el programa de
estimulación visual individualizado.
·
Programa de instrucción: Consta de 150 lecciones estructuradas. Se debe
planificar con la información recogida en la Planilla de Observación y el
P.V.D.
La
lista de control de «Mira y Piensa» no constituye un test en el sentido
convencional del término. No origina, por ejemplo, un resultado «normalizado»,
un «cociente» de percepción, ni la edad de percepción visual. Se trata de una
herramienta para la observación de un inventario de técnicas concretas
específicas que deberían dominar los niños de 5 a 11 años. Básicamente,
coincide con la etapa educativa de Primaria. Consta de 18 unidades que abarcan
aspectos de las áreas tradicionales de la percepción de objetos, de la forma y
esquemas, del movimiento y del color.
Estas pruebas, aun siendo de gran utilidad, se han
demostrado insuficientes para poder valorar adecuadamente a toda la población.
Por ello, en los últimos tiempos se han ido introduciendo nuevas herramientas.
Así, se puede destacar el procedimiento de valoración del método VAP-CAP,
indicado especialmente para niños de 0 a 5 años y plurideficientes, o la
Evaluación de la Visión Funcional del proyecto IVEY, también especialmente útil
con deficiencias asociadas.
Pero
para poder diseñar la intervención no solo basta conocer las características
individuales de la deficiencia visual, sino que es necesario acercarse a las
posibilidades reales de progreso que el alumno presenta. La evaluación dinámica
se refiere a un método de evaluación en el que, al mismo tiempo que se valora
si el niño tiene adquirida una capacidad o destreza (por ejemplo, realizar un
barrido ordenado), se pretende obtener información sobre la posibilidad de
realización de las mismas con las ayudas que le proporciona el profesional que
realiza la valoración. De esta forma, se obtiene información sobre la
posibilidad de progreso y el tipo de intervención que es necesario llevar a
cabo para que el niño sea capaz de realizar por sí mismo la tarea. Para ello,
hay que utilizar nuevas herramientas que permitan interactuar más con los
niños. El programa de Entrenamiento Visual por Ordenador (EVO), diseñado
específicamente para el trabajo con alumnos con baja visión, resulta
especialmente adecuado. Se trata de un programa que cubre buena parte de las
tareas visuales básicas (localización, cambio de mirada, exploraciones,
barridos, seguimientos, percepción espacial, etc.) y que puede ser empleado para
comprobar las ayudas que el alumno precisa para realizar las diversas tareas y
las posibilidades reales de progreso.
6.4. Programas de estimulación visual
Un
programa de estimulación visual no debe estar limitado a la actuación sistemática
en el aula; si esto es así, el programa no conseguirá cumplir plenamente los
objetivos propuestos. Esta directriz siempre es fundamental, pero mucho más en
los alumnos con necesidades educativas especiales o en aquellos casos en los
que el resto visual es muy bajo.
Por
lo tanto, las actuaciones se han de llevar a cabo tanto en el ámbito educativo
como en el entorno familiar. Dentro de la escuela es necesario que se utilicen
todos los espacios y todas las oportunidades de interacción con el niño para
implementar aquellas tareas visuales que se están intentando potenciar. De esta
forma, se deben aprovechar al máximo el recreo, el estudio, las actividades
deportivas, lúdicas, excursiones, salidas culturales, etc. Para que todo esto
sea posible es imprescindible la implicación de todos los profesionales que
rodean al niño y la coordinación guiada por parte del profesor o del
profesional que dirija el proceso. Pero aunque esto fuera así, si realmente se
pretende alcanzar el máximo desarrollo de las capacidades visuales del niño, es
indispensable que se transfieran estos programas a la vida cotidiana, por lo
que se requiere la colaboración de la familia y/o de los educadores si se
encuentra interno en un centro específico.
Para poder
abordar este tema de forma más clarificadora se ha visto oportuno hacer una
clasificación atendiendo a la capacidad visual, y a la existencia o no de
retrasos madurativos que lógicamente incidirán en el buen funcionamiento visual
del niño. De la combinación de estos dos parámetros saldrían los siguientes
grupos:
1) Niños sin
retraso madurativo con restos visuales moderados o ligeros
En estos casos, el desarrollo visual se produce
generalmente de forma natural. Los estímulos que el entorno proporciona y la
propia estimulación visual que se incluye en los primeros cursos suelen ser
suficientes, siempre que se proporcionen las ayudas ópticas necesarias y que el
niño pueda acceder a la información de forma adecuada. Suelen alcanzar un buen
nivel perceptivo general, aunque pueden alcanzar déficit en algunas áreas
específicas en las que es necesario incidir. Es imprescindible, para que no se
produzcan desfases, que el niño tenga las mejores condiciones ergonómicas
posibles (lumínicas, posturales, etc.).
2)
Niños sin retraso madurativo
con muy bajo resto visual
En
estos casos es especialmente significativa la edad de aparición del déficit
visual. Si el niño ha disfrutado de buena visión en las etapas de desarrollo de
la percepción visual, es decir, hasta los 6-7 años, va a tener plenamente
adquiridas las destrezas y habilidades visuales, por lo que únicamente habrá
que ayudarle para que use su bajo resto visual en las distintas tareas con el
máximo aprovechamiento. Muy distinta es la situación cuando la pérdida visual
es congénita o se ha producido a muy temprana edad: la baja capacidad visual
supone que el niño no alcance autónomamente el máximo desarrollo de su visión,
con lo cual es necesario realizar desde la más temprana edad posible programas
de estimulación visual enfocados a implementar los estímulos que el niño no
recibe como consecuencia de su baja visión.
Siempre que exista un resto visual, por muy mínimo que
sea, aunque solo exista percepción lumínica, se debe potenciar su uso para
alcanzar el máximo desarrollo posible. En muchas ocasiones, estos restos no
serán útiles para su vida académica, necesitando emplear otros sistemas de
acceso a la información. Pero el máximo aprovechamiento de la información
visual siempre será útil para la vida cotidiana, para la orientación y movilidad,
para las tareas diarias, para el propio autoconcepto, etc. Cuando existe un
buen nivel cognitivo, aun cuando se apliquen los programas en edades tardías,
se puede llegar a conseguir un desarrollo óptimo de la percepción visual.
3)
Niños con retraso madurativo
En estos casos el retraso madurativo visual obedecerá
tanto a causas cognitivas como a la propia deficiencia visual. El peso de ambos
factores dependerá de la gravedad de afección en ambos ámbitos. Cuanto mayor
sea la deficiencia visual, más importante será la realización de un programa de
estimulación visual. Siempre que no estén plenamente desarrolladas se pueden
trabajar las funciones ópticas, ya que en ellas no entran factores de tipo
cognitivo. Las funciones óptico-perceptivas o propiamente perceptivas se deben
trabajar hasta el nivel que permita su desarrollo cognitivo. Barraga dice que
la edad visual no puede superar la edad mental.
4)
Niños con déficit visuales de
origen cortical
En esta población la aplicación de un programa de
estimulación visual convencional, basado en el desarrollo evolutivo de la
percepción visual que sigue un niño sin problemas visuales, no está aconsejada.
Se pueden y deben utilizar materiales, tareas, etc., de estos métodos, pero
siempre teniendo en cuenta las características de su deficiencia y que su
organización perceptivo-visual siempre tendrá unas características
particulares.
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7. La deficiencia visual en los adultos.
Optimización del resto visual
Estrategias de
optimización de la visión. Entrenamiento visual
En primer lugar, es conveniente diferenciar los
procedimientos que se pueden emplear para obtener el máximo aprovechamiento de
un sistema visual deficiente de los métodos de estimulación visual, explicados anteriormente, cuyo objetivo es
conseguir un desarrollo adecuado de la percepción visual. Por eso, y con un
objetivo claramente didáctico, se simplificará al máximo la cuestión. En este
caso, se está hablando de técnicas que pretenden obtener el máximo de
información posible. Por lo tanto, son técnicas que pretenden facilitar el
acceso al estímulo visual, sin entrar en los procedimientos que usa el cerebro
para procesar, codificar e interpretar estos estímulos y las asociaciones que
debe establecer para que todo tenga sentido. De esta forma, los métodos de
estimulación visual se pueden considerar una necesidad educativa especial de
una buena parte de los niños con baja visión que pretende desarrollar al máximo
sus capacidades perceptivas. No obstante, se aplican en algunos casos
excepcionales con adultos, ya sea porque no han recibido estimulación durante
su infancia o por sufrir algún tipo de lesión cerebral. Por el contrario, las estrategias
de optimización de la visión y el entrenamiento visual están indicadas a
cualquier edad, pero especialmente cuando la pérdida visual se ha producido en
edades avanzadas, cuando la capacidad de adaptación ante la nueva situación
visual se reduce enormemente.
Los
ojos son, evidentemente, uno de los principales medios para obtener información
del entorno inmediato. En un sistema ocular humano perfecto se cuenta con
campos visuales aceptables, buena percepción del detalle, visión de los
colores, percepción de la profundidad, buena sensibilidad al contraste y un
óptimo control de los niveles de iluminación. Se trata de un sistema visual
bastante aceptable: no es perfecto, casi todas las aves tienen mejor agudeza
visual, y el campo visual del ser humano solo abarca la visión frontal pero,
desde luego, sirve perfectamente para manejarse por la vida con bastante
soltura, sin necesidad de emplear procedimientos o estrategias especiales. Las
personas con deficiencia visual tienen que recabar esa información a través de
un sistema visual imperfecto, con campos visuales restringidos, con zonas sin
visión, sin una buena resolución del detalle… Por ello es muy importante buscar
los procedimientos, las estrategias, las habilidades que permitan optimizar al
máximo este sistema visual para que la información obtenida sea lo más fiable
posible. Si la caja central, el cerebro, procesa bien la información recibida,
se tendrá buena percepción visual, y se integrará esa información con la
recibida por otros medios, pudiendo obtener un óptimo rendimiento de la
misma.
Los
procedimientos variarán según el tipo de deficiencia visual. Así, en el caso de
las personas con escotoma central, lo principal es comprobar si está utilizando
la mejor zona paracentral posible para sustituir a la zona que no tiene visión.
Es decir, como se explicaba anteriormente, estas personas no ven por el centro
del ojo, que es donde se tiene el mayor grado de agudeza de definición del
detalle, y tienen que emplear otras áreas de la retina para sustituirla. Es lo
que se denomina fijación excéntrica: tiene que mirar «apuntando» hacia otro
lado. En el caso de pérdidas congénitas o adquiridas a temprana edad, la
adaptación suele ser automática, el niño busca y encuentra las mejores zonas de
visión, pero, cuando la pérdida se produce en edades avanzadas, como ocurre con
la degeneración macular ligada a la edad
(la patología que mayor incidencia tiene entre la población de la tercera
edad), es necesario ayudarle a buscar esta mejor posición del ojo, es decir,
realizar un entrenamiento en fijación excéntrica.
En
los casos de pérdida de campo visual, la primera cuestión es determinar si esta
supone realmente un problema. La pérdida de campo es una deficiencia fácil de
ocultar y, como se comentaba anteriormente, en muchas ocasiones se dejan de
realizar actividades habituales antes de acudir a ningún especialista. La
principal cuestión es cómo obtener el máximo de información de la periferia, de
la zona sin visión. Como se verá en el próximo apartado, existen varios
instrumentos que intentan proporcionar mayor campo visual, pero realmente no se
suelen obtener grandes resultados con ellos, y es que resulta realmente difícil
incorporar más información en espacios tan reducidos.
La
forma más eficaz de incrementar el campo visual es el uso de procedimientos de
exploración y búsqueda adecuados. No se puede conseguir incrementar el campo
visual estático, el campo visual que percibe la retina con el ojo mirando a un
punto fijo, pero sí se puede ampliar considerablemente el campo visual
dinámico, el que consigue abarcar el ojo con sus movimientos. Para conseguirlo,
los movimientos oculares son mucho más eficaces que los movimientos de cabeza y
del cuello. Hay que entrenarlos para que se vuelvan lo más rápidos y precisos posibles.
Pero no solo es cuestión de rapidez, sino que es preciso que se hagan con orden
y estrategia, para que no se queden espacios sin cubrir. Es necesario que se
usen técnicas de barridos ordenados, en horizontal o en vertical, según sea el
área que se deba cubrir. Para ello, se debe explorar la zona como si en este
espacio se dibujaran renglones imaginarios y se fueran cubriendo, como si se
estuvieran leyendo.
En
el caso de la lectura las dificultades son similares. Si se tiene un campo muy
reducido solo se podrán abarcar muy pocas letras en cada fijación y se tendrán
que hacer muchas a lo largo del renglón. Por ello, el entrenamiento también
puede hacer que se consigan mejores resultados funcionales. Otro problema
habitual se produce al realizar los cambios de renglón: normalmente se realizan
en diagonal, realizando un salto desde el final del renglón hasta el siguiente,
pero esta técnica puede ser muy complicada cuando el espacio que abarca nuestra
visión es muy reducido. En estos casos, se recomienda retroceder usando como
guía el renglón ya leído antes de bajar al siguiente. Con esta técnica se
recorre un poco más de espacio, pero al ser mucho más segura resulta más
funcional que saltarse renglones o tener que ir señalando con el dedo. Todo
esto en el caso de tener una buena agudeza visual central, porque si se tiene
afectada la mácula las dificultades se multiplican, siendo necesario en
ocasiones realizar también un entrenamiento en fijación excéntrica; esta
técnica resulta mucho más difícil de adquirir cuando se tiene también reducción
concéntrica de campo, pero es la única forma de obtener los mejores resultados
posibles.
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8. Ayudas ópticas y ergonómicas
Tanto
en el caso de que la pérdida visual sea congénita, como cuando es sobrevenida,
se debe introducir el uso de ayudas ópticas para baja visión en el momento que
surja la necesidad, se disponga de la suficiente capacidad para hacer un
correcto uso de las mismas y se muestre una actitud favorable para su uso.
También es necesario valorar y prescribir aquellas ayudas ergonómicas
(iluminación adicional, mesas elevables, etc.) que le permitan adaptar sus
espacios de trabajo o estudio a sus características individuales.
8.1. Ayudas ópticas y/o electrónicas de baja visión
Las
ayudas ópticas de baja visión son herramientas que posibilitan a la persona con
deficiencia visual el llevar una vida más normalizada, al permitirle leer un
libro con letra normal, ver un letrero en la calle… Cuando se trata de una
pérdida de visión sobrevenida, muchas personas, especialmente de edad avanzada,
buscan la gafa maravillosa que les
devuelva la visión que tenían o que, por lo menos, les permita ver mejor sin
emplear artilugios. Pero una vez
corregidos al máximo los posibles defectos de refracción no se puede conseguir
mayor grado de visión sin el empleo de ayudas ópticas y/o electrónicas. Además,
estas ayudas requieren un entrenamiento en su uso y una práctica para que
resulten realmente útiles; por lo tanto, es imprescindible partir de una
actitud y una motivación favorables para su uso por parte del interesado antes
de su prescripción.
8.1.1.
Ayudas para visión de cerca e intermedia
Las
ayudas para visión de cerca son aquellas que permiten a la persona la consecución
de las tareas que normalmente se realizan a distancias cortas (principalmente
tareas de lectura, pero también ver fotografías, detalles en cualquier
objeto…), es decir, de aquellas tareas en las que la persona se puede acercar
el estímulo todo lo que necesite porque precisa ver detalles normalmente
pequeños.
La
principal ayuda de este tipo la constituyen los microscopios. No se está hablando del microscopio de laboratorio
para ver insectos o microbios, sino que se trata de gafas para visión de cerca
con una lente positiva de alta potencia. Se pueden conseguir hasta 20 aumentos
(20x) en gafas monofocales o de campo completo, es decir, aumentan el tamaño
del estímulo 20 veces. Si se tiene en cuenta que para conseguir 1 aumento se
necesitan 4 dioptrías positivas, se está hablando de gafas de aproximadamente
+80 dioptrías. En gafas bifocales se pueden hacer normalmente con una adición,
diferencia de graduación de lejos y cerca, de hasta +16 dioptrías, es decir, se
consiguen 4x. El problema es que la distancia focal o distancia de trabajo es
inversamente proporcional a las dioptrías (distancia de trabajo en cm =
100/dioptrías), y así, con muchos aumentos, es necesario situarse a distancias
muy reducidas. Por ejemplo, con 2x, es decir, 8 dioptrías, la distancia se
situará alrededor de los 12 centímetros y con 8x ó 32 dioptrías se reducirá a 3
cm.
El
segundo tipo de ayuda para cerca lo constituyen las lupas. Son también lentes positivas con una potencia que puede ser
desde unas pocas dioptrías hasta unos 30x. El catálogo de lupas es inmenso:
existen lupas de bolsillo, de soporte, de mango, con luz, de pecho, lámparas
lupa, etc.
Cuando
se precisa realizar tareas con una distancia de trabajo algo mayor (por
ejemplo, la escritura o el trabajo con el ordenador) no suelen ser muy útiles
las ayudas anteriormente descritas. En estos casos se puede acudir a los telemicroscopios. Se trata de
telescopios con lente de aproximación para visión próxima. Proporcionan mayor
distancia de trabajo que los microscopios, pero son estéticamente mucho más
«aparatosos» y más difíciles de manejar. Según su construcción se pueden
conseguir muy buenas distancias, pero tienen muy poca profundidad de foco: por
ejemplo, se ve perfectamente enfocado a 25 centímetros, pero si la persona se
acerca o se aleja 1 cm ya se ve completamente borroso.
Por
último, cuando se precisa una ayuda que proporcione un número elevado de
aumentos y/o que consiga optimizar al máximo el contraste, es necesario acudir
a las lupas-televisión. Se trata de
un circuito cerrado de televisión con sistema óptico de aumento que permite
conseguir hasta 60x. Se puede regular el brillo y el contraste, elegir el color
del fondo y del texto, variar el aumento, etc. Los modelos más extendidos
incorporan la cámara en la parte inferior del monitor. El libro o cuaderno se
coloca sobre una plataforma situada a unos 30 cm por debajo de la cámara, sobre
una mesa deslizante llamada XY, que permite mover el material para facilitar la
lectura o la escritura. Existen modelos para conectar con ordenador que
permiten trabajar la lectura/escritura de documentos en papel y, al mismo
tiempo, el trabajo con los programas informáticos, se puede trabajar alternando
ambas funciones o dividir la pantalla para tener ambas informaciones al mismo
tiempo. También hay diversos modelos de microcámaras para conectar con
monitores de televisión u ordenador en forma de bolígrafo o de ratón de
ordenador, que permiten realizar pequeñas lecturas proporcionando normalmente
un aumento fijo.
Foto 11
8.1.2.
Ayudas para visión de lejos
Para
obtener mejor visión del detalle a larga distancia se pueden emplear telescopios. Basados en la ampliación
por proyección angular de la imagen, permiten «acercar» los objetos lejanos al
aumentar la imagen. Los telescopios más conocidos son los binoculares, los
prismáticos; en el mercado hay un amplio surtido con posibilidad de conseguir
hasta 20 aumentos. En baja visión se usan también los telescopios monofocales,
de reducido tamaño y con enfoque a distancias próximas (40-50 cm); se dispone
de modelos bastante funcionales de hasta 10x.
También
se pueden usar telescopios montados en gafas. Se puede situar el telescopio en
posición central, superior o inferior, según el uso que se le vaya a dar. Se
emplean telescopios de tipo Galileo,
más pequeños y discretos, cuando no se precisa mucho aumento, pero cuando se
necesita más ampliación es imprescindible acudir a los de tipo Kepler para conseguir un campo visual
operativo. Se pueden montar telescopios de hasta 10x, pero realmente no suelen
ser muy funcionales por encima de los 6x.
8.1.3.
Ayudas para reducir el deslumbramiento
Existen
muchas patologías que provocan un fuerte deslumbramiento y/o fotofobia. Esto es
especialmente significativo en el albinismo, la aniridia, las distrofias de
conos, las degeneraciones maculares y la retinosis pigmentaria. Para ayudar a
estas personas a controlar el nivel de iluminación se pueden emplear lentes de
contacto coloreadas o gafas con filtro protector. Algunos de los filtros más
usados en baja visión son filtros muy selectivos, dejan pasar la luz a partir
de una longitud de onda, eliminando aquella parte de la luz que se sitúa por
debajo de dicha longitud; de esta forma se elimina toda la luz ultravioleta y
la baja longitud hasta el límite elegido (400, 450, 500, 511, 527 ó 555
nanómetros). Existen también algunos filtros que permiten combinar la
característica anterior con la polarización de la luz, permitiendo solo pasar
los rayos que entran perpendiculares, eliminando los oblicuos. En otros casos,
se utilizan también lentes polarizados sin filtro o gafas de sol más
convencionales.
8.1.4.
Ayudas para ampliar el campo visual
Para
ampliar el campo visual se tiene que reducir el tamaño de la imagen y para
conseguirlo se pueden usar telescopios con poco aumento y emplearlos de forma
invertida. De esta forma, se consigue una minificación del tamaño, que permite
a las personas con campos reducidos pero con buena agudeza visual obtener una
mejor idea de conjunto de diversos espacios. Otra ayuda empleada con este fin
son los prismas Fresnel. Estos
prismas se sitúan en el lateral de la gafa, fuera del campo visual estático del
usuario, desplazando la imagen hacia el centro en mayor o menor medida según la
potencia del prisma. Se pretende que la persona pueda con este sistema abarcar
un mayor campo visual lateral, pero la visión a través del prisma no es
perfecta, produciéndose un efecto parecido a la visión subacuática. Pero
ninguna de estas ayudas resultan realmente operativas: la mayoría de las
personas con campos visuales reducidos rechazan su uso.
Aunque
en muchos casos todavía no sean demasiado operativas, o por lo menos los prototipos
probados en España, existen otra serie de ayudas que a buen seguro serán de
gran utilidad en un futuro no muy lejano.
En
este ámbito, se van a reseñar las ayudas para visión nocturna, tan necesarias
para las personas con retinosis pigmentaria. Por un lado, se encuentran los
focos portátiles que, a modo de linterna pero con mayor intensidad y ancho del
rayo lumínico, están reduciendo el peso, tamaño, coste y aumentando su
autonomía, y, por otro, están las denominadas esferas nocturnas que amplifican
la luz ofreciendo alta resolución en una imagen monocromática en color verde.
Ambos sistemas están evolucionando muy positivamente en los últimos tiempos. No
obstante, es importante reseñar que los resultados funcionales no son todavía
óptimos. Estos instrumentos son de gran utilidad con una iluminación
prácticamente nula, pero no cuando existen interferencias lumínicas de todo
tipo, como sucede en las ciudades. Además, su elevado peso y aparatosidad los
hacen poco operativos.
También
se espera mucho de dispositivos del tipo del Low Vision Enhancement System
(LVES), conocido por la pronunciación de sus siglas como «Elvis». Este fue el
primer prototipo de un nuevo campo de ayudas. Básicamente, se trata de un
circuito cerrado de televisión con dos monitores y tres cámaras de vídeo (dos
para visión de lejos y una para visión de cerca). Consigue una amplificación de
10 aumentos con un buen campo visual. Nuevamente su gran aparatosidad y elevado
peso le restan funcionalidad, pero ya van apareciendo en el mercado nuevas
generaciones con menor tamaño, peso y mejores prestaciones.
En
todos los ámbitos de nuestra actividad se deberían adaptar las tareas a las
características individuales. Si así se hiciera, se evitarían infinidad de
enfermedades profesionales y se trabajaría o se estudiaría mejor o, por lo
menos, más cómodos y de forma más saludable.
En
todas las tareas de corta y media distancia, la gran mayoría de los deficientes
visuales deberían usar atril, portalibros o mesa elevable que les proporcionase
una correcta posición de trabajo. Trabajar sobre un plano inclinado para
realizar tareas de lectura, escritura o dibujo está recomendado para todas las
personas, pero cuando la distancia de trabajo se reduce de forma considerable
esta recomendación se debería volver obligación. De la misma forma, para
trabajar con el ordenador resulta de gran comodidad el empleo de un
portalibros, que acerque ese libro o documento que se está consultando a una
distancia funcional.
Foto 12
En
muchas ocasiones, es necesario proporcionar mayor nivel y calidad de
iluminación para la realización de tareas de lectura, escritura…, por lo cual
se necesita el uso del flexo adecuado a cada caso. La iluminación adicional más
utilizada en la mayoría de las ocasiones es de tipo fluorescente, siendo
imprescindible cuando la distancia de trabajo es muy corta. Existen diferentes
tipos de «luz fluorescente», atendiendo a la temperatura del color (luz día,
blanca fría y blanca cálida). Los nuevos modelos de flexos de alta frecuencia
eliminan los parpadeos de la luz, reduciendo la fatiga visual.
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1- La
secuencia del mecanismo de la visión es:
a.
Transformación
– Interpretación – Percepción – Transmisión.
b.
Interpretación
– Percepción – Transmisión – Transformación.
c.
Percepción –
Transformación – Transmisión – Interpretación.
2- Los dos parámetros fundamentales para determinar la
funcionalidad de la visión son:
a. Visión cromática y visión de contraste.
b.
Campo visual y agudeza visual.
c.
Agudeza visual y visión cromática.
3- El queratocono y la catarata son patologías que
afectan a:
a.
El polo
posterior del globo ocular.
b.
El polo
anterior del globo ocular.
c.
Las vías
ópticas.
4- En el Síndrome de Usher, la manifestación
oftalmológica típica es:
a.
La aniridia.
b.
El glaucoma.
c.
La retinosis
pigmentaria.
5- Las
enfermedades oculares que motivan más frecuentemente la consulta en un centro
de baja visión son:
a.
Las que
asientan en retina.
b.
Los defectos
de refracción.
c.
Las cataratas.
6- Se puede decir que una persona presenta baja visión:
a.
Cuando no
puede acceder a la lectoescritura en vista.
b.
Cuando, aun
teniendo disminución visual significativa, tiene suficiente visión como para
ver la luz, orientándose por ella, y emplearla con propósitos funcionales.
c.
Cuando
presenta una agudeza visual superior a 0,3 y/o la restricción del campo visual
inferior a 10º alrededor del punto de fijación.
7- Las repercusiones funcionales más frecuentes de la
retinosis pigmentaria, cuando no existe afectación macular son:
a.
Disminución de
la agudeza visual, deslumbramiento y dificultades en la lectoescritura.
b.
Pérdida de la
visión del color, dificultades para distinguir detalles y dificultades en su
movilidad.
c.
Dificultades
de visión nocturna, deslumbramiento al sol, fatiga visual y problemas en su
movilidad.
8- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
a.
La forma más
eficaz de incrementar el campo visual es el uso de procedimientos de
exploración y búsqueda adecuados.
b.
La pérdida de
campo visual es una deficiencia fácil de ocultar: en muchas ocasiones se dejan
de realizar actividades habituales antes de acudir a ningún especialista.
c.
Se puede
incrementar el campo visual estático, el campo visual que percibe la retina con
el ojo mirando a un punto fijo, mediante movimientos de cabeza y cuello.
9- El test de
mirada preferencial es una prueba que se utiliza en niños pequeños para
obtener unos resultados cuantitativos aproximativos en relación a:
a.
El campo
visual periférico.
b.
La agudeza
visual.
c. La sensibilidad al contraste.
10- Las
ayudas ópticas para visión de cerca son aquellas que permiten a la persona la consecución
de las tareas que normalmente se realizan a distancias cortas, principalmente
tareas de lectura, pero también ver fotografías, detalles en cualquier
objeto... Las principales son:
a.
Microscopios,
lupas, telemicroscopios y lupas-televisión.
b. Telescopios
montados en gafas, lupas y flexos fluorescentes.
c.
Microscopios,
telescopios y lupas.
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